Archivo Abril 2010

Embarazo, gripe estacional y H1N1: la importancia de vacunarse 5

Abr30

Este año las mujeres embarazadas tienen un tema más por el cuál estar alerta: H1N1. ¿Cómo podría la gripe afectar al embarazo? Los riesgos específicos de la influenza H1N1 para este grupo de la población y el hijo por nacer.

Con la alegría que un embarazo significa también se suman algunas inquietudes específicas en relación a la salud de la mamá y el hijo por nacer.  Este año las mujeres que esperan un bebé tienen un nuevo motivo de preocupación en relación a su propia salud y la de su bebé: la gripe H1N1. Para la embarazada no es un tema menor: todos los tipos de gripe pueden asociarse a una mayor probabilidad de hospitalización en mujeres embarazadas, tanto a gripe estacional como H1N1. La experiencia demuestra que, durante la temporada invernal, si una mujer cursando el último trimestre de su embarazo contrajera gripe, la probabilidad de que el cuadro se complique y requiera de hospitalización es cuatro veces mayor que si no estuviera embarazada.  En este sentido, las embarazadas poseen grados de complicaciones comparables a personas de 65 o más años de edad, en particular si contraen gripe durante el último trimestre del embarazo.

Debido a este riesgo incrementado, se debe fomentar la vacunación masiva de mujeres embrazadas por la gripe estacional.  La vacuna de la gripe estacional posee un nivel positivo de respuesta extraordinario.  Ha sido desarrollada, manufacturada, perfeccionada y aplicada durante décadas en cientos de millones de personas en todo el mundo. El historial de eventos adversos graves es bajísimo.  Pocos han sido los eventos adversos asociados con la vacuna que puedan ser catalogados como de gravedad.

La cepa de la gripe H1N1 2009 está teniendo incluso un mayor impacto sobre mujeres embarazadas en comparación con la gripe estacional. Las mujeres embrazadas se ven realmente afectadas y complicadas por este virus.  Si bien es difícil obtener cifras oficiales definitivas para este grupo poblacional para la Argentina, en Estados Unidos, durante el 2009 alrededor del 6% de las internaciones y decesos por el virus de la influenza H1N1 correspondieron a mujeres embarazadas.

Viendo el lado positivo sobre las enseñanzas que  la epidemia 2009 de la H1N1 nos ha dejado, podemos destacar el flujo de información que comenzó a circular en relación a las gripes y la necesidad de prevención.  El mundo entendió que tanto la gripe estacional como H1N1 es un problema que reviste seriedad para la mujer embarazada, y por lo tanto, debe estar preparada e inmunizarse.

La vacuna monovalente, denominación que recibe la vacuna que previene la cepa de influenza H1N1 2009, se aplica en forma gratuita para embarazadas en hospitales y centro de salud públicos.  Estudios clínicos previos han probado que la vacuna es segura tanto para la población en general como para este grupo específico. Las pruebas de la vacuna en mujeres embarazadas fueron concluyentes también respecto de la dosificación: una sola dosis es suficiente para estimular un sistema inmune de protección contra el virus de la gripe H1N1.

Vacuna monovalente: la mejor protección para el hijo por nacer

Además de la mamá, el bebé por nacer también queda protegido.  Vacunarse  resulta ser la mejor opción para proteger al  hijo una vez nacido.  Los bebés menores a 6 meses no son vacunados y por lo tanto, deberán ser protegidos por sus madres, con la persistencia de anticuerpos maternales. Estudios focalizados en la entrega de anticuerpos maternos hacia el bebé han concluido que, en general, casi todos los niveles de anticuerpos que la madre posee en su torrente sanguíneo pasan eficientemente  al bebé a través de la placenta.  Es decir, estos bebés por nacer estarían siendo inmunizados en tanto las mamás reciban las vacunas conteniendo los anticuerpos al momento del nacimiento. No sólo la mamá se estaría beneficiando de la vacuna sino también el recién nacido.

Con el nacimiento, la lactancia materna es fundamental. No se debe suspender el darle pecho aún habiendo la madre contraído la enfermedad. Las madres que estén amamantando deben continuar haciéndolo mientras reciban tratamiento para la gripe.  Los bebés que reciben leche materna no se enferman y lo hacen con menos frecuencia en relación a la gripe respectos de aquellos que no la reciben. La lactancia materna protege al bebé. La leche materna transfiere los anticuerpos de la mamá al bebé; son los anticuerpos que ayudan a combatir enfermedades.

En caso de que la mamá haya contraído la gripe H1N1 es importante tener en cuenta algunas consideraciones básicas:

  • el cuidado del bebé debe siempre llevarlo a cabo personas no enfermas;
  • si la mamá está demasiado enferma para amamantar, se deberá recurrir al sacaleches y que alguien más se encargue de la alimentación del bebé;
  • el médico puede considerar que la mamá tenga que hacer uso de una mascarilla en contacto con el bebé;
  • evitar toser y estornudar en la cara del bebé;
  • lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón.

No recibir la vacuna significa ponerse en un estado de riesgo. Durante el 2009, mujeres embarazadas que gozaban de un excelente estado de salud padecieron un estado de  enfermedad tan severa que implicó permanencia en unidades de cuidados intensivos.  Hoy la experiencia e investigación nos llevan a concluir que  en relación al embarazo la vacuna  debe ser recomendada y aplicada.

Oncología y fertilidad para una mejor calidad de vida 5

Abr13

Nadie puede negar que la lucha contra el cáncer es una lucha agresiva y constante. Sus resultados han dado lugar a tratamientos cada vez más efectivos pero que siguen asociados a complicaciones que se derivan de efectos secundarios y colaterales no deseados. Una de estas complicaciones, particularmente para niños y hombres y mujeres jóvenes, es su impacto en la fertilidad futura. La unión de la fertilidad con la oncología habilita al manejo de información precisa y a tiempo que puede traducirse en una posibilidad real de tener un hijo luego del cáncer.

Una de las preguntas que permanece aún sin respuesta es el cómo los pacientes de cáncer llegan a conocer acerca de la enfermedad y los tratamientos en relación a las consecuencias en su fertilidad, así como las opciones que tienen para su preservación. A su vez, tampoco contamos con datos precisos de cómo estas relaciones y flujo de información médico-paciente se plantean de acuerdo a factores específicos como por ejemplo, edad o el sexo del paciente. La gran mayoría de las consultas que recibimos en Halitus son espontáneas y no patrocinadas por los médicos que están llevando a cabo tratamientos. Más aún, más de la mitad de los pacientes no recuerdan haber mencionado o discutido con su médico oncólogo el tema del impacto de los tratamientos de cáncer sobre su fertilidad futura. En caso de haber sido tema de consulta, rara vez se mencionan técnicas específicas como la criopreservación de espermatozoides para los casos de hombres jóvenes en donde los tratamientos pudieran afectar su fertilidad. Pocas veces la información proporcionada es completa o suficiente.

Cuando el paciente con cáncer se enfrenta al oncólogo difícilmente surja como inquietud el tema de su fertilidad. Es tan poco probable que muchas veces el oncólogo tampoco está preparado para dar una respuesta concreta. Tanto paciente como profesional tienen la prioridad del aquí y ahora, la preocupación por resolver la patología, salvar la vida del paciente. El paciente no pregunta y el especialista no lo ofrece como parte de la rutina. En algunos casos, luego de superadas las etapas iniciales y con una cirugía exitosa (como una mastectomía, por ejemplo), el eje de preocupación evoluciona para ubicarse sobre la calidad de vida. Puede que en este punto, y antes de comenzar con un tratamiento de quimioterapia es que surja la inquietud por parte del paciente. En particular, las mujeres jóvenes sin hijos se preguntan cuál será la posibilidad de concebir luego de la terapia. Y no sólo es relevante manejar información acerca de las posibilidades objetivas de obtener un embarazo luego del cáncer y su terapia, sino conocer si puede significar un riesgo para la salud del paciente o para el hijo por nacer.

Aún hoy existe resistencia por parte de muchos médicos oncólogos pensar en embarazo a futuro y preservación de la fertilidad. Su actividad está centrada en el manejo de la enfermedad exclusivamente y la urgencia que implica para el paciente y los riesgos a su vida.

Acciones concretas

Planteada esta situación es que desde el 2005 comenzamos a plasmar esta preocupación en acciones concretas. En noviembre de ese año organizamos con la Asociación Civil Origen y Vida una Cena Show a beneficio con el propósito de generar conciencia y difundir la importancia de preservar la fertilidad antes de comenzar un tratamiento oncológico. “Un compromiso con la vida” fue un éxito y contó con la participación de personalidades del ámbito científico y famosos como Marcela Tinayre, Horacio Cabak, María Valenzuela y, una amiga de la casa, Silvina Chediek.

Hacia fines de noviembre 2009 Fundación Repro, institución que tengo el honor de presidir, lanzó una Campaña de preservación de fertilidad poniendo a disposición de pacientes oncológicas con dificultades económicas la posibilidad de acceder a la técnica de vitrificación y un banco de óvulos en forma gratuita ofrecido por Halitus Instituto Médico. Esta campaña es inédita y única en el país.

Cómo determinar el grado en que un tratamiento es una amenaza a la fertilidad

Todos hemos escuchado que de un modo u otro que el cáncer puede afectar la fertilidad futura. Mientras que es cierto en los tipo de cáncer que afectan directamente a los órganos reproductivos, como cáncer de útero o testicular, otras formas pueden no tener una incidencia directa. En la mayoría de los casos la infertilidad es resultado de un efecto secundario del tratamiento (de la quimioterapia o radiación) más que por la patología en sí misma. No debemos olvidar, que si bien los tratamientos de cáncer son cada vez más efectivos, tienen efectos secundarios que aún pueden alterar la capacidad reproductiva del paciente.

El impacto del tratamiento con quimioterapia o radiación deberá ser evaluado individualmente. Las terapias contra el cáncer son extremadamente personalizadas, y por lo tanto, lo será también la forma en que podría estar afectada la fertilidad. En todos los casos se tienen en cuenta, por lo menos, la combinación de tres factores fundamentales: edad del paciente, el tipo de tratamiento específico y su duración.

Para el caso de algunas mujeres en edad reproductiva el tratamiento de quimioterapia puede no impactar en forma definitiva sobre su fertilidad. Puede ocurrir que parte del tratamiento consista en detener sus ciclos menstruales. Una vez finalizado, el ciclo menstrual se normaliza. Sin embargo, aún habiendo recuperado y normalizado los ciclos menstruales, la capacidad reproductiva podría estar disminuida; podría padecer, por ejemplo, una menopausia temprana o precoz. Este grupo de mujeres deben conocer esta información para poder planificar embarazos antes de que su capacidad reproductiva decline definitivamente.

Para otros casos, la capacidad reproductiva del paciente puede verse afectada en forma terminante y definitiva. Algunos quimioterapéuticos no tendrán otra opción más que eliminar todos los folículos del ovario independientemente de la edad de la mujer, perdiendo toda capacidad de lograr el embarazo naturalmente. Es decir, que conocer esta información y las consecuencias al sistema reproductivo se vuelve crítico. Desde la Fundación Repro intentamos promover y concientizar lo importante que es estar al tanto y entender las consecuencias de comenzar un tratamiento contra el cáncer en relación a la fertilidad del paciente.

El embarazo luego del cáncer

Una de las preguntas recurrentes entre las mujeres jóvenes que han padecido cáncer y accedido a quimioterapia es: “¿Podré quedar embarazada luego de sobrevivir al cáncer?” La respuesta es que habiendo tomado los recaudos necesarios y dadas ciertas condiciones, es posible.

Cada historia clínica deberá ser valorada en forma individual. Supongamos que nos hemos anticipado y se ha preservado la fertilidad a través de la criopreservación de tejido ovárico, óvulos o embriones. Para el caso de mujeres jóvenes que hayan padecido cáncer de útero y este órgano haberse visto afectado directamente por la patología y los tratamientos, no estarán capacitadas para llevar el embarazo a término por sí mismas. Técnicamente se podría recurrir al “alquiler de vientre”, es decir, lograr un embrión en el laboratorio (si es que fueron congelados gametos en lugar de un embrión) e implantarlo en una madre sustituta para que lleve adelante la gestación. En la Argentina el concepto de “alquiler de vientre” no está amparado por la ley y cualquier situación contractual en este sentido es nula. En otros países, como Estados Unidos, además de ser una posibilidad técnica, está contemplado en la ley tanto en su forma intra familiar (es decir, otro miembro de la familia lleva adelante el embarazo, por ejemplo, una hermana) o fuera de él. Esta opción, entonces, es factible para mujeres que hayan sido sometidas a tratamientos con radiación pélvica que haya afectado la funcionalidad del útero.

Para otras casos, la función del útero no es afectada, pero sí su capacidad para generar óvulos viables. El sistema reproductivo puede contar con un útero funcionalmente en buen estado de salud que puede llevar adelante el embarazo, pero ovarios con deficiencias que no logran generar óvulos o no lo hacen en la calidad necesaria para concebir. Por lo tanto, para este grupo de mujeres la solución es la transferencia de embriones propios previamente congelados o los obtenidos por medio de una técnica de fertilización in vitro haciendo uso del material congelado antes de ser sometida a los tratamientos de quimioterapia. Con cuidados y seguimiento profesional se puede completar y llevar el embarazo a término sin mayores complicaciones. Una posibilidad real para mujeres jóvenes que tuvieron que someterse a un tratamiento contra el cáncer de tener un embarazo normal y concebir un niño en perfecto estado de salud.

Hasta no erradicar la enfermedad en forma definitiva, la mejor estrategia contra el cáncer seguirán siendo la información, previsión y prevención en dónde la calidad de vida del paciente debe ser el eje central. Dejar de lado estos conceptos en relación a la fertilidad parece ser una característica común en la mayoría de las experiencias de diagnóstico y tratamiento en pacientes jóvenes lo que determina un perjuicio en la calidad de vida a futuro.

Dr. R. Sergio Pasqualini is powered by WordPress y Halitus Instituto Médico
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