Archivo Mayo 2015

¿POR QUÉ IMPLANTAN LOS EMBRIONES? 8

May28

Junio es el mes de la fertilidad y entonces óvulos, espermatozoides y embriones son protagonistas. El test marca dos rayitas y sí, hay embarazo. Pero ¿cómo es que un embrión, luego de todo el proceso previo que debe darse para lograr la fecundación, se implanta en el útero materno y se dispone a crecer? Durante la fecundación, parte del ADN paterno pasa a formar parte del embrión y, esa porción debería generar en el cuerpo materno un rechazo y un ataque del sistema inmunológico para lograr su expulsión. Sin embargo, la sabiduría del organismo lleva a que en la mayoría de los casos, el sistema inmune funcione adecuadamente y esto no suceda, permitiendo el nacimiento del bebé.

Para lograr el embarazo y que llegue a término es necesario tener un embrión viable, un endometrio receptivo y una mujer capaz de llevar adelante el embarazo. Muchas veces, quizás en más de la mitad de los casos, cuanta más edad tenga la mujer, la responsabilidad de la no implantación, o de no llegar a término, es debida al embrión. Esto es comprobable en el laboratorio: cuando se realiza una Fertilización in Vitro puede verse que a los 35 años el 50% de los embriones obtenidos son malformados, a los 38 años, el 65% y a los 40 años el 80% lo son, y sin embargo nacen muy pocos bebés malformados, porque la naturaleza los detiene, en general, antes del 5º día de desarrollo, otros continúan un poco más y se detienen durante el embarazo, mayormente antes del tercer mes.
Pero la implantación del embrión en el endometrio (revestimiento interior del útero) es un momento clave y es la culminación de pasos previos que tienen que darse a la perfección para que esto ocurra y en ella, intervienen la mente, el cerebro, el sistema nervioso, el sistema inmunológico, el hematológico y el endocrinológico. Algo conocido como psico-neuro-inmuno-endocrinología, a la que con justo motivo habría que agregar el sistema hematológico y podríamos llamar: psiconeuroinmunohematoendocrinología. Todos estos sistemas forman una red que interactúa por mecanismos de retroalimentación positivos y negativos, haciendo que la falla en cualquier nivel pueda llegar a afectar a la implantación, o quizás deteniendo un embarazo más adelante o predisponiendo a la aparición de distintas patologías durante el embarazo (hipertensión, preclampsia, retardo de crecimiento o hasta la muerte intrauterina del feto).

El proceso de implantación

La implantación no es un fenómeno pasivo, en el que el embrión se incrusta en el endometrio sino que es producto de un diálogo que se produce por medio de sustancias y receptores.
El endometrio cambia día a día en el ciclo, al ritmo del cambio en el nivel de las hormonas. La primera fase llamada folicular (hasta el momento de la ovulación) se caracteriza por el desarrollo y crecimiento del folículo -en cuyo interior va a ir progresando el óvulo- que producirá dosis crecientes de estrógenos, que entre otras cosas ejercerá su efecto sobre el endometrio. El desarrollo folicular se produce gracias al resultado que ejerce sobre le folículo otra hormona, la FSH (foliculoestimulante) segregada por la hipófisis. Cuando el folículo llega a su tamaño preovulatorio (17mm), la LH (hormona luteinizante) también segregada por la hipófisis, produce la maduración final del óvulo y se desencadena la ovulación (salida del óvulo del folículo). Luego, el folículo se transforma en el cuerpo amarillo y empieza a segregar la otra gran hormona femenina llamada progesterona. Del nivel adecuado de los estrógenos y progesterona y de la relación adecuada entre ambas hormonas es que el embrión depende para implantar en el periodo denominado “ventana de implantación”, del día 5 al 8 post ovulación. Podrá hacerlo porque el endometrio está preparado para recibirlo, siempre y cuando todo este funcionando como corresponde.

Si el nivel de estas hormonas es el adecuado, van a actuar haciendo que en el endometrio actúe una población de células blancas, las principales se denominan “natural killers”- asesinas naturales- que deben estar en una determinada cantidad y proporción adecuada para que el organismo no identifique a ese embrión como un cuerpo extraño y lo rechace. Estas células segregarán unas sustancias denominadas citoquinas, que deben estar en cantidad y proporciones adecuadas para favorecer la implantación. Es importante tener en cuenta que el embrión esta constituido también por lo que aportó el espermatozoide y por lo tanto el cuerpo de la mujer, como lo hace con todo lo ajeno, lo rechazaría, pero estas células salen al rescate y generan un equilibrio que lo impide. El embrión no es rechazado justamente por este mecanismo inmunológico de tolerancia a nivel del endometrio que fue preparado por el nivel adecuado de hormonas haciendo que este se instale un ambiente inmunológico adecuado. Es decir el normal funcionamiento inmunológico depende del normal funcionamiento endocrinológico. Hasta allí, hormonas y células complotan para darle lugar a ese embrión en el endometrio a que crezca. Si la fecundación no tiene lugar y el endometrio preparado no recibe ningún embrión sobrevendrá la menstruación y comenzará un nuevo ciclo, y así todos los meses.

La armonía entre todos los sistemas del organismo tiene que ser el adecuado porque cuando alguno esta alterado, por sí solo, o actúan inadecuadamente sobre los demás, puede afectar a la normal implantación. El stress, los pensamientos negativos, las creencias, pueden actuar y afectar el normal funcionamiento del cuerpo, y de allí la importancia de trabajar sobre la mente para revertir situaciones y lograr que el cuerpo –y todos sus sistemas interrelacionados- funcione como debería.

Ahora, ¿por qué debería incluirse lo hematológico? La sangre circula líquida debido al equilibrio entre los factores procoagulantes (que la espesan) y los factores anticoagulantes (que la hacen más fluida). Si predominan los factores procoagulantes la sangre –que lleva los nutrientes- sería “más espesa” y vería dificultada su circulación por los vasos sanguíneos sumamente delgados que genera el embrión en su invasión en el endometrio, afectando su nutrición y por lo tanto, la normal implantación. Esto es lo que ocurre cuando la mujer presenta alguna de las trombofilias, que pueden afectar la implantación, ser causal de abortos en el primer trimestre o de patologías en el embarazo más avanzado. De allí que las trombofilias deben ser descartadas cuando existan sospechas de problemas en la implantación o abortos previos o antecedentes de patologías cardiovasculares o patologías del embarazo en la familia.
La mujer puede presentar una alteración inmunológica sistémica (a nivel general), que no se refleje en el endometrio y no afectará la implantación, o que se refleje y por ende, afectarla. Pero puede haber una alteración local en el endometrio y no sistémica, y afectar a la implantación. Es por eso que el estudio inmunológico, según el caso, debe realizarse a nivel general y también local. Puede ocurrir también que la mujer presente alguna trombofilia y no afecte la implantación o embarazo, pero de detectarse, debe medicarse en forma preventiva, fundamentalmente con Heparina de bajo peso molecular. Hoy en día disponemos de herramientas –medicación- para actuar según la alteración detectada.

El diagnóstico correcto es la base de un buen tratamiento, más aún cuando disponemos de diferentes tratamientos, según el caso. El trabajo interdisciplinario con un enfoque holístico (integrador) dará las mayores posibilidades de lograr un embrión que implante y continúe desarrollándose en el marco de un embarazo normal.

¿Qué pasa cuando el diagnóstico por infertilidad es: ENDOMETRIOSIS? 0

May22

Es importante saber cuál es la relación de la endometriosis con la infertilidad: el 40% de las mujeres con dificultades para lograr el embarazo y del 8% al 10% de las mujeres en edad reproductiva padecen de endometriosis.

En muchos casos no es relevante saber si la mujer padece o no de endometriosis cuando se encara un tratamiento de infertilidad. Hay mujeres que tienen endometriosis y pueden lograr el embarazo incluso desconociendo que la poseen, existe otro grupo que no logrará el embarazo por otros motivos y finalmente, un grupo no logrará la gestación a causa de esta dolencia.

Se denomina endometriosis al tejido endometrial ubicado por fuera de la cavidad uterina: en la cavidad peritoneal, en la pelvis o puede ser a distancia también- cosa menos frecuente- y puede presentarse en forma de quistes en los ovarios cuyas imágenes ecográficas son características y posibilita realizar el diagnóstico por ecografía.

La relación con la infertilidad

El grado de la enfermedad determina en gran medida los mecanismos de la infertilidad relacionados a la presencia de endometriosis. Algunos estudios apuntan que la presencia leve -grado I o II- provoca un proceso inflamatorio que dificulta el buen funcionamiento ovárico, tubárico, peritoneal y endometrial generando que la génesis folicular el proceso de maduración de un óvulo-, la fertilización y la implantación sean defectuosas. En casos de búsqueda de embarazo; la permeabilidad de las trompas, la cantidad de espermatozoides aceptable y que la paciente esté calificada para el tratamiento permite realizar una inseminación intrauterina que puede resultar en embarazo.

Otros estudios sostienen que existe una relación entre endometriosis moderada y severa y la infertilidad. Así, establecen que las adherencias provocadas por una endometriosis de mayor grado evitan la liberación del ovocito, bloqueando el ingreso de los espermatozoides en la cavidad peritoneal o inhibiendo la llegada a las trompas de Falopio.

En casos de endometriosis quística de ovarios, no siempre es recomendable realizar una cirugía para extirparlos. La intervención es relevante en estos casos y la conveniencia o no de realizarla es tema de evaluación médica, porque es posible que una mujer logre el embarazo aún con la presencia de los quistes o, en caso de realizar una fertilización in Vitro, no es imprescindible extirparlo previamente. Por otra parte, no hay que perder de vista que cada cirugía de un quiste inevitablemente implica extirpar también tejido sano, afectando así la vascularización del ovario, y, en el caso de recidiva (nueva aparición), cada nuevo procedimiento reduciría la masa ovárica, que en definitiva es la contiene los óvulos (a menor masa ovárica, menor cantidad de óvulos).

Hace unos años, al comenzar un tratamiento de fertilidad solía realizarse una laparoscopía para determinar la presencia o el grado de endometriosis de una paciente. Actualmente, si se lleva adelante una laparoscopía y se halla endometriosis, es considerado un elemento a tener en cuenta pero no puede establecerse que esa fuera la razón que impedía el logro del embarazo. Cada caso deberá ser evaluado individualmente, considerando las características propias, los deseos de embarazo de esa mujer, el grado y el tipo de endometriosis. De allí que los tratamientos posibles son absolutamente particulares y pueden presentar más de una opción para esa paciente.

Embarazo a los 40: El riesgo de las enfermedades genéticas 2

May15

En este momento los embarazos de las mujeres de más de 40, muchos de ellos son con óvulos donados. Hecho que en el corto o mediano plazo muchos de ellos serán con óvulos propios que fueron previamente criopreservados en edades más tempranas. Hoy fomentamos la criopreservación de óvulos en mujeres jóvenes, muchas de ellas buscarán embarazo a edades mas avanzadas.
Con la postergación de la maternidad y los avances en técnicas de reproducción asistida cada vez es más factible ser mamá a los cuarenta y pico. Qué hay que saber sobre estos embarazos, cuidados y riesgos.

La búsqueda del embarazo se ha ido retrasando en el tiempo y en el mundo actual hay mujeres que, por distintos motivos, sobre todo laborales, desean embarazarse después de los 40 años y otras mujeres que, sin buscarlo, quedan embarazadas a esa edad. En general, estas últimas ya tienen otros hijos y, creyendo que ya no iba a sucederles, dejan de tomar los recaudos como lo venían haciendo.
Según el Dr. Sergio Pasqualini, director de Halitus Instituto Médico, “cuando una mujer de 40 años consulta a los médicos para quedar embarazada, se realizan estudios fundamentalmente tendientes a evaluar la reserva ovárica desde el punto de vista reproductivo así como otros parámetros. A partir de estos estudios se detecta si es factible seguir adelante con el tratamiento que corresponda y saber así a corto plazo si es posible que esa mujer logre embarazarse después de los 40 años”. Por otra parte, en aquellos casos en que se recurrirá a técnicas de reproducción asistida de alta complejidad, si la mujer presenta una reserva ovárica adecuada, es posible llevar adelante el Diagnósitco Genético Preimplantatorio. Este estudio permite el análisis genético del embrión incluso antes de que éste sea transferido al útero materno para prevenir la implantación de embriones que tienen alguna anomalía cromosómica.

Ahora bien, la mujer de más de 40 años puede presentar dos situaciones distintas: que consulte a los médicos ya embarazada o que la consulta se realice porque desea quedar embarazada, ya sea con o sin pareja. En el caso de aquella que busca embarazo, los médicos deben, antes de encarar la búsqueda, evaluar el estado clínico y psicológico de la mujer para saber si se encuentra en condiciones de sobrellevar el embarazo y para, dada la edad de los padres, estimar qué será del niño por nacer en caso de lograr el embarazo. En este caso, la evaluación física y psicológica se torna central. Además, los médicos deben estudiar a la potencial embarazada desde lo físico, ya que el embarazo implica una sobrecarga para el cuerpo y, después de los 40, conlleva mayores posibilidades de complicaciones como la hipertensión o la diabetes. Las investigaciones científicas revelan que es dos veces más probable que una mujer de más de 35 años desarrolle alta presión arterial y diabetes que una mujer de entre 20 y 30 años.

Pero además, en cualquier caso, a los 40 años, existe el doble o el triple de probabilidades de que el bebé presente enfermedades genéticas o congénitas que en mujeres de entre 20 a 30 años. Si la mujer logra el embarazo con óvulos criopreservados los riesgos de enfermedades genéticas u otros problemas van a ser los riesgos que se presentan a la edad en que se criopreservaron y no los de los 45 años por ejemplo, es decir, la criopreservación permite disminuir los riesgos de enfermedades genéticas y de otra índole relacionados con el paso del tiempo y la edad, y fundamentalmente brinda la posibilidad de intentar lograr el embarazo a edades en las que el funcionamiento ovárico decae. Llegado el momento de buscar un embarazo, si la mujer tuviese óvulos criopreservados y mantuviese su fertilidad, podría intentarse lograr el embarazo en forma natural, o hasta inclusive con óvulos propios con tratamiento y conservar los óvulos criopreservados para una futura búsqueda y, de tener los hijos deseados y aún tener óvulos criopreservados cabe la posibilidad de descartarlos- no son embriones sino óvulos- o de donarlos.
Existen muchos tipos de anormalidades cromosomáticas, el Síndrome de Down representa casi la mitad de ellas. Aunque cerca del 75% de los bebés con este síndrome nacen de mujeres menores de 35 años, las probabilidades de que el bebé lo padezca aumentan conforme aumenta la edad de la madre. Es así que a los 25 años existe una probabilidad entre 1250, a los 30 hay una probabilidad entre 952, a los 35 años una probabilidad entre 378, a los 40, existe una probabilidad entre 106 y a los 45 años una probabilidad entre 30. Es por esta mayor frecuencia de anomalías genéticas y congénitas que se asesora sobre la conveniencia de realizar estudios para confirmar la normalidad de ese bebé. Este Screening se lleva delante de dos formas, ya sea por medio de estudios ecográficos y marcadores bioquímicos en sangre, o a partir del estudio del ADN fetal en sangre materna.
Hoy en día cada vez se recurre más a pruebas no invasivas. El estudio en sangre materna consiste en una simple extracción de sangre a la madre a partir de la semana 10 de gestación para estudiar el ADN de las células fetales presentes en sangre materna. Como todas las células humanas son diploides, tienen 23 pares de cromosomas, el exceso de alguno de ellos indicaría una anomalía. Este test tiene una sensibilidad del 99%.

En cuanto a estudios ecográficos, a partir del primer trimestre del embarazo es posible detectar algunas malformaciones fetales y evaluarlas en el llamado “screening del primer trimestre”. Para que el estudio posea una óptima sensibilidad, deben evaluarse cuatro marcadores ecográficos: la translucencia nucal –que estudia un pliegue en la nuca del bebé cuyo espesor podría marcar una anomalía cromosómica-, el hueso nasal –aquellos bebés con Síndrome de Down tienen ausencia de este hueso-, el ductus venoso y la válvula tricúspide. Si se combinan estos 4 parámetros con el laboratorio y los antecedentes maternos, se obtiene una sensibilidad del 95%.
Los estudios invasivos suelen llevarse adelante generalmente como reconfirmación de algún otro estudio que no haya dado bien. Alrededor del 95% de las mujeres que se someten a la amniocentesis o a la muestra de villus coriónico reciben la buena noticia de que su bebé no tiene estos trastornos cromosómicos.

“El estudio y tratamiento para intentar lograr el embarazo debe ser lo más rápido posible dado que luego de los 40 años el declinar del funcionamiento ovárico puede ocurrir en cualquier momento y hasta en forma sorpresiva. Si las evaluaciones hormonales están dentro de valores normales se intentará de distintas maneras obtener algún óvulo viable (fundamentalmente modificando las estrategias del manejo del ovario según el caso). El obtener algún óvulo viable es la limitante más frecuente para poder lograr el embarazo y muchas veces es necesario recurrir a la donación de óvulos”, sostiene Pasqualini.

Para reducir los riesgos, entonces, la mujer debe realizarse los controles prenatales, seguir una dieta alta en ácido fólico y muy nutritiva, evitar las bebidas alcohólicas y el tabaco y no consumir ningún medicamento sin receta expresa de su médico. Y es recomendable que se realice el monitoreo cardíaco fetal, ecografía con Doppler y análisis genéticos de distinta índole para asegurarse el buen desarrollo de su embarazo.

Día del celíaco: también tiene efectos sobre la fertilidad 0

May4

El 5 de mayo es el Día del celíaco. La enfermedad celíaca es una intolerancia al gluten que produce, en individuos predispuestos genéticamente, una lesión grave en la mucosa del intestino delgado, provocando una atrofia de las vellosidades intestinales, lo que determina una inadecuada absorción de los nutrientes de los alimentos (proteínas, grasas, hidratos de carbono, minerales y vitaminas). También tiene efectos sobre la fertilidad.

En nuestro país, se calcula que hay 1 celíaco cada 150 personas y que por cada 1 celíaco diagnosticado hay 9 sin diagnosticar aún. Para realizar el diagnóstico de esta enfermedad se requiere una biopsia intestinal. La persona celíaca puede presentar alguno de los siguientes síntomas:
• Diarrea crónica
• Distensión abdominal
• Falta de progresión en el peso
• Desnutrición por mal absorción de grasas, azúcares, proteínas, aminoácidos, minerales, hierro y vitaminas liposolubles.

El único tratamiento existente al día de hoy consiste en el seguimiento de una dieta estricta sin gluten de por vida que conlleva la recuperación y normalización tanto clínica como funcional. La celiaquía puede incidir en la fertilidad de una mujer porque la mala absorción de vitaminas y minerales que genera puede suprimir la acción de las hormonas que estimulan la ovulación. Pero fundamentalmente, una mujer celíaca deberá enfrentar el problema del bajo peso relacionado a esa mala absorción. Siempre es importante trabajar en conjunto con el médico que las controla y el nutricionista, dado que lo principal es garantizar el seguimiento de una dieta acorde y balanceada, libre de gluten, teniendo en cuenta que esta afección puede, en algunas ocasiones, agravarse durante el embarazo o en el postparto. Incluso, a veces, la mujer embarazada puede no darse cuenta que es celíaca y es importante realizar el chequeo ante el mínimo síntoma porque el déficit alimentario que esta afección genera puede traer consecuencias en el desarrollo fetal.

Dr. R. Sergio Pasqualini is powered by WordPress y Halitus Instituto Médico
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