Categoría FIV

LA VITRIFICACIÓN HOY, 10 años después del primer logro mundial 0

Sep24

Los primeros nacimientos luego de ovocitos vitrificados en un programa de fertilización in Vitro con estimulación se dieron en el mundo en 2003 pero no fue hasta varios años después que ocurrieron en nuestro país. Hoy, esta técnica de criopreservación rápida se afianza no solo con buenos resultados para los óvulos sino también para los embriones congelados. Y con las cada vez más frecuente postergación de la maternidad, hoy no solo es una opción para mujeres con alguna indicación médica sino que crece como opción válida para aquellas mujeres sanas, sin indicación alguna, llevando a que el funcionamiento de un banco de óvulos aparezca en el centro del cuadro. Qué hay que saber sobre la técnica y sobre los resultados.

Durante el 2013 y 2014 la cantidad de pacientes que criopreservaron óvulos respecto de los 3 años anteriores siguió en aumento, mostrando que se triplicó desde el 2011 hacia acá. Sin embargo, la campaña debe continuar y es importante repetir que las mujeres no posterguen por razones nimias y que, si lo van a hacer tomen los recaudos. Y esto digo que es necesario porque aunque el promedio de edad se mantenía relativamente estable en los 36 años, según nuestros datos de los últimos 3 años, en este último año se retrasó esa edad y hoy enfrentamos un promedio de edad de la mujer al momento de congelar óvulos de casi 40 años.
Si bien los motivos pueden ser distintos, la conducta social se repite y nos enfrenta a los médicos, inevitablemente, con el mayor problema a tratar en la pareja que consulta por infertilidad: la función del ovario y la edad de la mujer.
Las razones sociales por las que se congelan óvulos pasaron del 7% entre los años 1998-2008 a más del 50% para los años subsiguientes. Esto se mantiene estable en los últimos 3 años. Y otra tendencia que merece una mención es que El 50% de las pacientes que criopreservaron óvulos durante el 2013 fueron mujeres solas -sin pareja-, mostrando un pequeño incremento incluso respecto de las consultas que tuvimos el año anterior y este año, algo similar. No posterguen hasta el límite máximo de la edad, es importante, y como siempre digo, informarse es el primer paso.

El problema de la edad
La edad de la mujer en el momento de criopreservar sus óvulos no es un tema menor, porque la calidad y la reserva ovárica decrece con la edad, es por eso que es tan relevante criopreservar óvulos a edades tempranas, cuando aún el pico de fertilidad es alto. A medida que una mujer envejece, no solamente se reduce la cantidad de folículos antrales disponibles en los ovarios sino que se incrementan los problemas cromosómicos y en la función ovárica. Esto lleva a que la ciencia haga foco en los últimos años para dar respuesta a este problema que no deja de crecer. Si bien la vitrificación surgió ante la problemática que enfrentaban mujeres con casos oncológicos, sus buenos resultados llevaron a que hoy no sea considerada solo en casos de enfermedad y mujeres que deben pasar por un tratamiento para combatir el cáncer, sino que aparezca como una opción válida en mujeres sanas que, por distintos motivos, decidan postergar su búsqueda. Cosa que sucede cada vez con mayor frecuencia.
Pero es muy importante que no sea presentada como una forma de demorar la fertilidad en la mujer sino que el éxito de esta técnica debería proveer a la mujer que debe postergar su maternidad, por cualquier razón, la oportunidad de concebir a futuro utilizando sus propios óvulos.

¿Qué es la criopreservación?¿Y la vitrificación?
La criopreservación consiste en utilizar muy bajas temperaturas para disminuir las funciones vitales de una célula y poder mantenerla en condiciones durante mucho tiempo. La criopreservación de gametas, embriones, tejido ovárico o tejido testicular ofrece opciones posibles para paternidad o maternidad diferida y se han llevado a cabo durante muchos años con buenas tasas de éxito. De hecho, recientemente, ha nacido una nena producto de un óvulo que había sido criopreservado en nuestro instituto 14 años atrás. Ha sido un récord mundial del cual me siento orgulloso. El anterior había sido de 12 años, también nuestro. Y la realidad es que a medida que pasen más años se cree que los óvulos criopreservados a bajísimas temperaturas podrían durar miles de años en ese estado.

La aparición hace algunos años –en 2003 a nivel mundial- de la técnica de criopreservación rápida o vitrificación, abrió nuevas expectativas, especialmente para la criopreservación de óvulos. Porque el procedimiento de vitrificación es menos complicado que la criopreservación lenta, evita la cristalización intracelular que puede dañar la célula; aumentando los resultados, tiene menor costo y requiere de menos tiempo que el congelamiento lento. Todo esto llevó a que más mujeres no solo se acercaran a averiguar sino a vitrificar sus óvulos pensando en el futuro, las consultas han aumentado pero aún llegan a edades tardías. He ahí la importancia de crear conciencia. Pero aún queda mucho por hacer para que más mujeres preserven su fertilidad, es importante no cesar con el mensaje en una sociedad –y en un mundo- donde los embarazos, cada vez llegan más tarde.

Primero la gente: cuando el embarazo no llega, elegir donde tratarse también es un derecho 0

Nov21

Es frecuente observar la peregrinación de parejas de un centro a otro, buscando aquel que se adecue a sus expectativas, a sus formas. Asimismo, no son pocos quienes realizan todos sus intentos en un único centro y están decididos a no cambiarlo, porque están cómodos, porque confían. Distintas son las razones por las cuales una pareja puede desear cambiar de centro: recomendaciones, distinta información, etc. Y no deja de ser una realidad que los resultados de los tratamientos varían de un centro a otro, los porcentajes de éxito no son los mismos en todos los centros, la trayectoria, la disponibilidad, los profesionales del equipo…En este contexto, la libre elección del centro donde tratarse es fundamental no sólo para la calidad de la prestación –relevante teniendo en cuenta que los intentos cubiertos no son infinitos- sino que, además, esto llevará a que cada centro haga lo mejor posible para ser elegido y brindar el mejor servicio. Este es el momento para que la libre elección sea una realidad.

A medida que pasan los días y los detalles de la reglamentación van avanzando, más convencido estoy, por los comentarios de los pacientes, por su preocupación, por su desesperación, de lo importante de que esta elección del centro sea absolutamente libre. Frente a al realidad que planteó primero la sanción de la Ley de Fertilización de la Provincia de Buenos Aires y luego la ley nacional 26.862 –sancionada el pasado 5 de julio y reglamentada por el Poder Ejecutivo de la Nación el 19 de julio pasado- que incrementa con su vigencia las escalas actuales y plantea un escenario de grandes desafíos para todos los actores involucrados, es necesario pensar en las personas.

La importancia que tiene para el paciente la libre elección de un centro y de un profesional en el cual depositar su confianza y sus expectativas, redunda directamente en una mejor contención del paciente y optimiza día a día la calidad de atención, fomentando la sana competencia e impulsando una mejora continua.

¿Cómo lograrlo? A mi criterio no es tan ardua la tarea. Es necesario que la autoridad de aplicación fije un valor piso para todos los tratamientos y prácticas incorporadas en la ley. Las prepagas y obras sociales arman su red de centros con lo que tienen convenio y todo afiliado tendrá derecho a realizar tratamiento en esos centros sin estar obligado a desembolsar nada, pero, si desea realizarlo en otro centro habilitado, con el cual su prepaga u obra social no tiene convenio, puede hacerlo.

La obra social o prepaga le reintegraría a la pareja el monto valor piso pautado y la pareja debería hacerse cargo –en caso de que el costo fuera mayor- de aquello no cubierto por la obra social o prepaga. Lo mismo sucedería si una obra social o prepaga montaran un centro propio. De esta forma, todos los centros deberán hacer lo posible para que sus resultados fueran buenos y así ser elegidos.

La libre elección del centro debería ser una realidad ya que esta decisión personalísima de donde atenderse es de quienes padecen dificultades vinculadas a la fertilidad, y debería ser tenida en cuenta para evitar que el paciente se sienta limitado en sus opciones. Por supuesto, todo esto debiera ir acompañado por controles, auditorías y todo aquello que colabore para que el sistema mejore aún más en el tiempo pero, en este momento en que se están analizando los detalles de la reglamentación, la libre elección del paciente debería ser, a mi entender, un punto fundamental.

Feliz cumpleaños para el primer “bebé probeta” 0

Jul25

El 25 de julio de 1978 nacía Louise Brown la primera “bebé de probeta”, convirtiéndose en uno de los logros médico-científicos más importantes de la segunda mitad del siglo XX. Este nacimiento, hito de la salud, sentó las bases para el desarrollo clínico de la medicina reproductiva, que diera lugar al nacimiento de un estimado de 4,3 millones de bebés en el mundo.

Tantas décadas de por medio estamos siendo testigos de un renovado interés por la reproducción asistida: su valor terapéutico y humano.

Robert Edwards, médico y científico responsable del nacimiento de Louise, fue reconocido con el premio Nobel de Medicina en el 2010. Las investigaciones y los logros de Edwards dieron esperanza a poco más del 10% de las parejas en el mundo que tienen dificultades de lograr un embarazo; casi podemos afirmar sin temor a equivocarnos, uno de los motivos de nuestra existencia y de responsabilidad en la perpetuidad de nuestra especie. El reconocimiento, a sus 85 años, de este pionero y padre de la Fecundación In Vitro fue recibido con beneplácito por toda la comunidad científica en general y como pago de una vieja deuda para quienes se dedican a esta rama de la medicina.

En el área de reproducción asistida, la Argentina posee el nivel técnico, científico y de recursos humanos compatible a la de los países más avanzados. Sin embargo, la posibilidad de acceso a estas técnicas está restringida para buena parte de la población: el factor económico es decisivo. Afortunadamente durante todo el 2011, gracias a la lucha y perseverancia de personas individuales y asociaciones civiles, la fecundación In Vitro entró en la agenda de nuestros legisladores y con buenos resultados.

Quien podría pensar 35 años atrás, que en la Argentina estariamos celebrando una  “Ley de Reproducción Médicamente Asistida” a nivel nacional. Ley que no sólo brindará salud a una parte de la población que de otro modo no accedería, sino que regula la práctica e incentiva su investigación y formación de profesionales. La Ley es pionerísima en América Latina y, en varios aspectos, superior a la reglamentación de muchos estados de los Estados Unidos.

Se ha recorrido mucho camino pero aún falta mucho por recorrer. Es de vital importancia que el público en general conozca acerca de estos temas y participe del debate. Estamos en la dirección correcta.

Fecundación in vitro: el caso Murillo 0

Ene23

Quería compartir con Uds. un análisis de Aída Kemelmajer,  Marisa Herrera y Eleonora Lamm sobre una decisión de la Corte Interamericana de Derechos Humanos del 28 de noviembre pasado sobre la reproducción humana asistida.  Si bien es un paso muy importante en materia de legislación de reproducción asistida y que celebro, es un tema pendiente en nuestra legislación local.

Casi al finalizar 2012, un hito altamente significativo se ha producido en el ámbito de los derechos reproductivos. Ha hablado la Corte Interamericana de Derechos Humanos. No se trata de una voz más, sino de la expresión más autorizada de la región, obligatoria para todos los estados que han ratificado la Convención Americana de Derechos Humanos.

Se trata del caso G. Artavia Murillo y otros c/Costa Rica. En 1997, el Poder Ejecutivo de Costa Rica reguló la práctica de la fecundación in vitro (FIV); en 2000, el decreto del Ejecutivo fue declarado inconstitucional por la Sala Constitucional de ese país; ese tribunal consideró que los embriones in vitro tienen derecho a la vida, y la FIV, de manera consciente y voluntaria, causa una elevada pérdida de embriones, incompatible con ese derecho a la vida. El resultado de esa decisión judicial fue la prohibición de la práctica. En 2001, un grupo de personas se presentó ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos.

La Comisión sostuvo que la prohibición costarricense constituía una injerencia arbitraria en los derechos a la vida privada, a la vida familiar, al derecho a conformar una familia, y una violación al derecho de igualdad. Por lo tanto, recomendó a Costa Rica levantar la prohibición de la FIV y asegurar que la futura regulación sea acorde con la Convención. Ante el incumplimiento de la recomendación, luego de tres prórrogas, el 29/7/2011, la Comisión sometió el caso a la jurisdicción de la Corte. El 28/11/2012, ese tribunal condenó a Costa Rica; dijo que prohibir la fertilización in vitro viola el derecho a la privacidad, a la libertad, a la integridad personal, a la no discriminación y el derecho a formar una familia.

La Corte ratificó, pues, que el acceso a la reproducción humana asistida debe estar garantizado legalmente, pero fue más allá, ya que al analizar el artículo 4.1 de la Convención y la naturaleza del embrión, ingresó en un terreno sensible y necesario para América Latina, como es la interrupción del embarazo. ¿Qué dijo?

1.Expresó enfáticamente que los derechos reproductivos integran los derechos humanos: hay un derecho a procrear y un derecho a no procrear.

2. Interpretó el término “concepción”, contenido en el art. 4 de la Convención Americana de Derechos Humanos y lo asimiló a “anidación”. Reconoció que un óvulo fecundado da paso a una célula diferente, con la consecuente información genética suficiente para el posible desarrollo de un “ser humano”; pero si ese embrión no se implanta en el cuerpo de la mujer, sus posibilidades de desarrollo son nulas, pues no recibe los nutrientes necesarios, ni está en un ambiente adecuado.

“Concepción” presupone, pues, existencia dentro del cuerpo de una mujer. Prueba de esta conclusión es que sólo es posible establecer si se ha producido o no un embarazo una vez que el óvulo fecundado se ha implantado en el útero y se produce una hormona detectable únicamente en una mujer que tiene un embrión anidado. En definitiva, elocuentemente, la Corte afirma que el término “concepción” al que alude la Convención Americana se refiere al momento en que se produce la anidación.

Esta afirmación es importante no solo en el campo de la reproducción humana asistida sino también en el de los derechos sexuales y reproductivos, ya que legitima los métodos anticonceptivos, en especial, los hormonales de emergencia, tales como la pastilla del día después. La sentencia permite afirmar que tales métodos no atentan contra el derecho a la vida consagrado en la Convención Americana de Derechos Humanos ni son abortivos, debido a que no hay embarazo mientras no hay anidación, proceso que esos métodos impiden.

3. Afirmó que un embrión no implantado, o sea, un embrión in vitro, no es persona y agregó que las tendencias en el derecho internacional y comparado no conducen a considerar que el embrión deba ser tratado de igual manera que una persona nacida, ni que titularice un derecho a la vida. El embrión y el feto gozan de una protección gradual, no absoluta. Es decir, la protección del derecho a la vida “desde la concepción”, mencionado en el artículo 4 de la Convención, se vincula al mayor o menor desarrollo de ese embrión.

Esta afirmación es crucial, atento a que, al reconocer condicionalidad y gradualidad en la protección del embrión y del feto, las leyes que regulan la interrupción del embarazo tienen que ser coherentes con la regla de que el embrión no tiene derechos absolutos; de allí que una prohibición total y absoluta de la interrupción del embarazo que no atendiese a otros derechos en conflicto violaría la Convención. Así, en Nicaragua, con apoyo de sectores conservadores, se eliminó del Código Penal la eximente de “grave riesgo para la vida o la salud de la madre”; o sea, en Nicaragua, de acuerdo a la legislación, estaría penado el aborto practicado por el médico, aún para salvar la vida de la madre, con su consentimiento. Semejante absurdo no es tolerado por la Convención, conforme la sentencia que se analiza.

4. Enfatizó la necesidad de proteger los derechos humanos, en especial, los derechos de las mujeres y, por eso, el legislador debe permitir, según corresponda, un adecuado balance entre derechos e intereses en conflicto. Al respecto, la Corte recurre a algunos ejemplos jurisprudenciales en los que se reconoce un legítimo interés en proteger la vida prenatal, pero en los que se diferencia dicho interés de la titularidad del derecho a la vida, recalcando que todo intento por proteger dicho interés debe ser armonizado con los derechos fundamentales de otras personas, especialmente de la madre.

Entre las decisiones judiciales citadas, la Corte destaca lo resuelto por la Corte Suprema de Justicia de la Nación de la Argentina, que ha señalado que ni de la Declaración Americana ni de la Convención Americana se deriva algún mandato por el que corresponda interpretar, de modo restrictivo, el alcance de las normas penales que permiten el aborto en ciertas circunstancias (1).

Por lo tanto, la Corte Interamericana concluye que el objeto y fin de la cláusula “en general” del artículo 4.1 de la Convención es la de permitir, según corresponda, un balance entre derechos e intereses en conflicto. Por eso, no puede alegarse la protección absoluta del embrión, anulando otros derechos, en especial, los derechos de la mujer. Esta afirmación es de suma relevancia en tanto pone énfasis en el respeto y consideración de los derechos de la mujer. En suma, una prohibición del aborto que no respete los derechos de las mujeres violaría la Convención.

Una vez más, la máxima instancia judicial de la región en materia de derechos humanos ha hablado. Por primera vez, la Corte Interamericana plantea un tema por demás sensible, como es la naturaleza jurídica del embrión y su clara incidencia en dos temas que hacen a los derechos sexuales y reproductivos: (a) el derecho a procrear y a no procrear; más precisamente, el derecho a la reproducción humana asistida in vitro y (b) la interrupción del embarazo. La Corte ha dado pasos gigantes ya que no solo ha legitimado la reproducción humana asistida, sino que también avanzó hacia una ampliación en el acceso a anticonceptivos y al aborto. Entonces, la máxima instancia judicial en la región ha dado luz verde para legalizar la interrupción del embarazo en América en un abanico mucho más amplio de casos.

(1) Corte Suprema de Justicia de Argentina, “F., A. L. s/ medida autosatisfactiva”, Sentencia de 13 de marzo de 2012, F. 259. XLVI., Considerando 10.

Fuente: http://www.losandes.com.ar/notas/2013/1/15/fecundacion-vitro-caso-murillo-691173.asp

Padres post mórtem: voluntad procreacional 0

Dic27

Para toda persona que desee ser padre hay un elemento central: la voluntad procreacional. En otras palabras, la filiación que determinen y expresen quienes se consideran sus progenitores, con independencia de quién haya aportado los gametos.  Si Juana está casada con un hombre y desean tener un bebé pero los espermatozoides de su marido no son aptos para concebir y recurren a un donante anónimo, ¿quién es el padre? ¡El marido de Juana! Porque lo genético no es un elemento importante para hacer filiación. Lo importante es la voluntad y consentimiento de todas las partes. Que los gametos sean de ambos o de una sola de las partes no cambia la situación.  El querer ser padre – la voluntad procreacional- y firmar querer serlo es el núcleo diferencial de por qué las técnicas de reproducción asistida es un tipo filia diferente a la biología del acto sexual y a la adopción. Tiene reglas propias.

A tal punto es tan importante la voluntad procreacional que si quedaron embriones criopreservados, y Juana se separa, él tiene que prestar su consentimiento con cada transferencia. Y post mortem, que él haya prestado el consentimiento informado a ese posible post mortem, porque tengo afectados derechos sucesorios. En la adopción, está regulada la adopción post mortem. ¿Por qué si un legislador puede prever que en pleno proceso de adopción si el marido fallece, la adopción sigue su curso y en casos de técnicas de reproducción no podemos prever qué pasa en el supuesto excepcional de que alguien se muera?

Los avances sobre reproducción asistida a nivel legal han sido arduos pero muchos en los últimos tiempos. Todo el procedimiento médico requiere de un marco controlado pero pensemos que la transferencia de gametos post mortem es una técnica que forma parte de las tantas otras formas no tradicionales de tener hijos. Es importante pensar en las parejas que necesitan tratamientos, en aquellos que no poseen otra posibilidad, para lograr leyes y reglamentos no restrictivos que no perjudique la voluntad de quienes desearon ser padres.

Convocatoria nacidos Halitus 7

Abr20

El 2012 corresponde a las Bodas de Plata de Halitus Instituto Médico.  Se trata de una fecha muy importante para mí porque resume muchos años de compromiso con la salud reproductiva redoblando la apuesta para los años que vienen.

Halitus abrió sus puertas en 1987. Vio nacer más de 16500 bebés, de los cuales casi 5000 fueron por técnicas de fertilización asistida. Más de 85 mil historias clínicas que dan cuenta de la dedicación de todo un equipo de personas al servicio de nuestros pacientes.

Muchos fueron los logros durante estos años. El primer embarazo con parto en el país utilizando la técnica de microaspiración del epidídimo y fertilización in Vitro, el primer tratamiento por inyección intracitoplasmática (ICSI), el primer embarazo con parto en el país utilizando embriones previamente criopreservados y hasta  un Martín Fierro para un programa de salud dedicado a la infertilidad.

Pero el logro más importante es ver crecer a aquellas familias que, de alguna manera, tuvimos la oportunidad de ayudar a forjar.  Es de nuestro interés saber cuál fue la evolución en el tiempo de los nacidos cuyos papás pasaron por Halitus. Queremos hacer nuestro aporte en el seguimiento en tantos años de evolución y contraponer resultados de embarazos naturales y por reproducción asistida.

Es por eso que estamos convocando a todos los nacidos Halitus, a que se sumen, que se registren y nos cuenten su historia.  Queremos saber en qué andan, qué hicieron todo este tiempo. Queremos saber de vos.

Registrate y contanos tu historia en: www.halitus.com/tuhistoria

Queremos saber de vos!

Queremos saber de vos!

Una dieta balanceada con propiedades terapéuticas para mujeres con problemas de fertilidad 2

Feb2

Las consultas por infertilidad se han incrementado en los últimos años en todo el mundo, no sólo por la demora en la búsqueda de un hijo, sino también por los distintos factores ambientales que pueden influir en la salud reproductiva. Quince de cada 100 parejas en edad fértil se enfrentan a este problema.

El sistema inmune es el encargado de mantener un equilibrio entre nuestro organismo y el ambiente que nos rodea, y para ello debe coordinar junto con el sistema endócrino y neurológico, las funciones de cada órgano. La neiuropsicoinmunoendócrinología es la disciplina que se encarga de investigar estas funciones de coordinación entre lo propio y lo no propio. Por todo esto no es difícil imaginar la importancia que la respuesta inmune materna pueda tener al momento de favorecer el éxito del embarazo.  “Cuando todas las causas más conocidas que pueden influir en la reproducción ya han sido descartadas (causas ováricas o espermáticas, hormonales, metabólicas, anatómicas y genéticas), el 80% de las pérdidas fetales y aproximadamente el 50% de las pacientes infértiles manifiestan un desbalance del sistema inmune”, explicó la Dra. Gabriela Gutiérrez, coordinadora del Departamento de I + D de Halitus Instituto Médico.

Para que el embarazo se produzca es necesario que el embrión se implante en el endometrio del útero materno. Allí existen glóbulos blancos capaces de reconocer la herencia de moléculas paternas expresadas por el embrión, y por lo tanto extrañas para el cuerpo materno. “En condiciones normales ambos coexisten en contacto íntimo y en un ambiente de tolerancia que favorece la implantación, la formación de la placenta, el desarrollo embrionario y, por lo tanto, el éxito del embarazo. Sin embargo, existe una gran cantidad de factores externos e internos que pueden provocar un desequilibrio inmunológico y llevar a la infertilidad o el aborto recurrente”, afirmó Gutiérrez.

La implantación del embrión es  un momento clave tanto para el inicio como para el futuro del embarazo. Las células immunoreguladoras y las sustancias que ellas producen en el endometrio, van  a regular la formación de los cimientos. Sino lo hacen en tiempo y forma, la patología puede verse más adelante en un aborto recurrente.

Tiene que haber un equilibrio. No sólo hay que evitar que células del sistema inmune reconozcan como extrañas a células del embrión que se está implantando, sino también hay que evitar que haya un daño en el endotelio, la pared interna de los nuevos vasos que se están formando para lograr una circulación materno-fetal. Es fundamental proteger a estos nuevos vasos sanguíneos que conformarán la placenta. ¿Cómo? Hay unas células especializadas que cambian totalmente de función todos los meses esperando un posible embarazo, y eso continúa por acción hormonal si el embarazo se produce. Fuera del endometrio, ellas atacarían a las células extrañas al cuerpo materno, pero durante el embarazo son las encargadas de proteger y contribuir al desarrollo de los vasos sanguíneos. Se las conoce con el nombre de “asesinas naturales” (NK) debido a su rol en la defensa inmunológica, pero cuando están presentes en el endometrio al momento de la implantación, se transforman en “angiogénicas” o “reguladoras”.

Tratamientos

Las mujeres que tienen incrementada la población citotóxica de Nk por encima de las reguladoras, tienen una mayor chance de manifestar tanto fallas en la implantación del embrión como abortos a repetición. “Hay varias posibilidades de tratamiento, pero  hay que detectar el tipo de problema. Es importante primero diagnosticar si hay o no un problema inmune y si es del tipo autoinmune o aloinmune. En función de esto, podemos decidir cómo actuar”, dice Gutiérrez.

En función de estos estudios diagnósticos existe un número limitado de posibles tratamientos inmunomoduladores. Entre ellas la mas utilizada es la terapia con inmunoglobulina endovenosa. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que una dieta balanceada rica en ácidos grasos esenciales del tipo oleico, linoleico y palmítico, tendrían la misma capacidad que la inmunoglobulina para normalizar la actividad de las células NK antes de la búsqueda de un nuevo embarazo. La dieta debe ser evaluada para cada paciente según sus hábitos alimenticios, su actividad física y su masa corporal. En función de esto, una nutricionista puede determinar la necesidad o no de ajustar la dieta o bien suplementarla con estos ácidos grasos. Recientemente se ha presentado en el Congreso de la Sociedad Internacional de Inmunolgía de la reproducción celebrado en Australia, que una dieta suplementada de 15 días de duración, fue capaz de normalizar la actividad  de las células NK en una paciente infértil.

Mientras más estudios deben realizarse a fin de investigar más casos, es importante tener en cuenta que una dieta balanceada contribuye a mantener el equilibrio en la funcionalidad de todo el organismo.

Ritmo de desarrollo in Vitro: lo último en selección de embriones 1

Ene13

La observación del desarrollo embrionario es una técnica simple que por restricciones tecnológicas no ha sido valorada lo suficiente en la selección de embriones de los tratamientos de fertilización asistida. Con la incorporación de nuevas tecnologías estas barreras han sido superadas dando lugar a una nueva herramienta que aumenta las chances de lograr un embarazo in Vitro.

Por Dr. R. Sergio Pasqualini – Dr. Carlos Quintans

La identificación de los embriones con mayores posibilidades de implantar en el útero es fundamental en los tratamientos de fertilización in Vitro (FIV). Reconocer con exactitud a esos embriones ayuda a minimizar los riesgos de embarazo múltiple al permitir disminuir el número de embriones trasferidos, sin reducir las posibilidades de lograr un embarazo. Los embarazos múltiples están asociados a un mayor riesgo de morbilidad  maternal y fetal así como también a trastornos sociales y económicos.

Diversos estudios han demostrado la existencia de una relación entre la morfología de los embriones y la tasa de implantación.   Sin embargo los criterios de selección de embriones basados únicamente en rasgos morfológicos resultan insuficientes y por ello se ha ido explorando la utilidad de otras características  tales como la morfología de los pronúcleos, el ritmo de desarrollo in vitro, los niveles de antígeno G leucocitario en el medio de cultivo y las determinaciones de biomarcadores en el líquido folicular.

El seguimiento del ritmo de desarrollo in Vitro parece ser una alternativa simple y al mismo tiempo eficaz  para el propósito de identificar los embriones  más adecuados para transferir.

Durante mucho tiempo la tendencia fue minimizar las observaciones del desarrollo embrionario, debido a que para realizarlas era necesario retirar los embriones de la incubadora para colocarlos en el microscopio.  Esta operación implicaba  exponer los embriones a condiciones desfavorables, ya que la apertura de las incubadoras generalmente utilizadas para el cultivo causa desequilibrios en su ambiente que alteran la temperatura,  humedad y concentración de gases, y pueden demorar bastante  en volver a la normalidad.

Para evitar esos problemas se desarrollaron distintas alternativas, una de ellas implica la instalación de sistemas de video dentro de la incubadora, para así poder controlar los embriones sin retirarlos. (Fig. 1)

Fig 1. Cámara para el seguimiento del desarrollo embrionario

Fig. 1- Cámara para el seguimiento del desarrollo embrionario

Otra posibilidad es la utilización de incubadoras diseñadas especialmente para cultivo embrionario (Fig. 2), estos equipos no sufren desequilibrios al retirar y volver a introducir los embriones para permitir su observación al microscopio, y compensan muy rápidamente cualquier alteración de las condiciones de cultivo que pudieran ocurrir durante los pocos segundos necesarios para realizar dicha observación. Utilizando cualquiera de estos recursos es ahora posible seguir el desarrollo embrionario sin temor de causar efectos adversos.

Incubadora diseñada para cultivo embrionario

Fig. 2 - Incubadora diseñada para cultivo embrionario

En los ovocitos fertilizados in vitro la primera división celular normalmente ocurre entre las 25 y las 33 horas luego del contacto con los espermatozoides (inseminación).  La confirmación de que el ovocito ha sido fertilizado normalmente es la aparición de los dos pronúcleos (Fig. 3), que contienen el material genético femenino y masculino respectivamente, posteriormente estos dos pronúcleos desaparecen al unirse en un proceso llamado singamia, tras lo cual se producen las primeras divisiones celulares (Fig. 4).

Fig. 3 - Embrión en estadío de pronúcleos

Fig. 3 - Embrión en estadío de pronúcleos

Se encontró que los embriones que llegan a la singamia o la primera división luego de 25 horas tenían más posibilidades de  implantar que los que todavía tenían sus pronúcleos visibles.  Esto se manifiesta  como mejores tasas de embarazo cuando se transfieren los embriones de desarrollo más avanzado que cuando únicamente se pueden transferir embriones que a las 25 horas aparecen como más lentos.  El retraso en la división  estaría asociado a deficiencias en la calidad del embrión, probablemente debidas a defectos propios de los gametos que lo formaron.

Fig. 4 - Embrión luego de la primer división, en estadío de 2 células

Fig. 4 - Embrión luego de la primer división, en estadío de 2 células

Dentro  del grupo de embriones correspondientes a determinada pareja existen diferencias en capacidad evolutiva, que a veces son difíciles de evaluar.  Si bien la selección apropiada del embrión a transferir puede dar un mejor resultado para esa pareja en particular, permitiendo mantener altas las tasas  de éxito mientras que se minimizan las posibilidades de un embarazo múltiple. Debe tenerse presente sin embargo que ningún tipo de selección será útil cuando no existan entre los embriones disponibles alguno con las características necesarias para  dar lugar a un embarazo viable.

Cumplió 32 años el primer “bebé de probeta” y las controversias continúan 0

Jul25

El 25 de julio de 1978 nacía Louise Brown la primera “bebé de probeta”, convirtiéndose en uno de los logros médico-científicos más importantes de la segunda mitad del siglo XX. Este nacimiento fue particularmente “feliz” porque sentó las bases para el desarrollo clínico de la medicina reproductiva, que diera lugar al nacimiento de un estimado de 4,3 millones de bebés en el mundo.

Pero esto que denominamos de “feliz nacimiento” no estuvo ajeno a controversias, idas y venidas, falta de financiación y situaciones de preconceptos que, entre otras cosas, sólo resultó en demoras en la obtención resultados satisfactorios y concluyentes.
En su última publicación, la revista científica Human Reproduction revela que las investigaciones de los británicos Robert Edwards y Patrick Steptoe, científicos que hicieron posible el nacimiento de Louise, se vieron repetitivamente obstaculizadas por tecnisismos y preconceptos. Trabas que provinieron tanto de parte de la burocracia inglesa así como de la comunidad médica más conservadora que entendían que tanto Edwards como Steptoe no tenían el “pedigree” suficiente:  “Steptoe provenía de un hospital secundario del norte, mientras que Edwards, aunque era de Cambridge, no era profesor ni estaba médicamente cualificado”.  Finalmente recurrieron y recibieron financiación y apoyo privados. Paralelismo absoluto con  lo que ocurriera con la “píldora anticonceptiva” que recibió principalmente apoyo privado para su desarrollo e investigación.

Hasta hoy se creía que el Consejo de Investigación Médica (MRC) de Gran Bretaña – organismo gubernamental responsable en la distribución de fondos para proyectos médicos- había rechazado el proyecto en 1970 por cuestiones de simple burocracia. Sin embargo, a partir de ahora quedó claro que otros factores entraron en juego y tuvieron peso suficiente como para rechazar las propuestas.

Lo revelador es que 32 años más tarde y un océano de por medio no podemos dejar de trazar semejanzas con nuestra realidad.  El trabajo de Edwards y Steptoe fue revolucionario en muchos sentidos, entre otras cosas, porque a partir de allí el eje central de la ciencia de la reproducción dejó de ser el control de la natalidad, para pasar a fomentarla. Y la falta de visión del MRC tampoco nos es ajeno.  En numerosas ocasiones, el estado no asume un compromiso ni dirección claras respecto de su rol en medicina reproductiva; las secretarías y agencias de financiación encuentran muy difícil dar crédito a líneas de investigación que se pueden percibir a priori como controvertidas. A nivel legislativo seguimos discutiendo si la infertilidad es o no una enfermedad (¿qué duda cabe?) y de qué manera podría entrar y hasta dónde en el PMO.  Lo importante en todo esto es discutir desde el conocimiento y con la valoración adecuada de estas técnicas, no limitándolas, sino apenas otorgándoles el marco legal adecuado.
Muchas veces las tecnologías innovadoras se perciben de forma ambivalente, especialmente aquellas relativas a la reproducción humana olvidándonos de los beneficios a futuro. Estudios sobre las técnicas de estudios genéticos de preimplantación embrionaria (DPG), sobre células madre y biotecnología se siguen viendo como puramente experimentales obviando su potencial terapéutico.

La ecuación es simple. No deberíamos alejarnos del foco, lo que motiva la investigación y el progreso: a final de cuentas la intención es mejorar nuestra calidad de vida. Hoy Louise formó una familia propia y es madre de un varón de 3 años de edad que fue concebido naturalmente. ¡Feliz cumpleaños Louise!

Oncología y fertilidad para una mejor calidad de vida 5

Abr13

Nadie puede negar que la lucha contra el cáncer es una lucha agresiva y constante. Sus resultados han dado lugar a tratamientos cada vez más efectivos pero que siguen asociados a complicaciones que se derivan de efectos secundarios y colaterales no deseados. Una de estas complicaciones, particularmente para niños y hombres y mujeres jóvenes, es su impacto en la fertilidad futura. La unión de la fertilidad con la oncología habilita al manejo de información precisa y a tiempo que puede traducirse en una posibilidad real de tener un hijo luego del cáncer.

Una de las preguntas que permanece aún sin respuesta es el cómo los pacientes de cáncer llegan a conocer acerca de la enfermedad y los tratamientos en relación a las consecuencias en su fertilidad, así como las opciones que tienen para su preservación. A su vez, tampoco contamos con datos precisos de cómo estas relaciones y flujo de información médico-paciente se plantean de acuerdo a factores específicos como por ejemplo, edad o el sexo del paciente. La gran mayoría de las consultas que recibimos en Halitus son espontáneas y no patrocinadas por los médicos que están llevando a cabo tratamientos. Más aún, más de la mitad de los pacientes no recuerdan haber mencionado o discutido con su médico oncólogo el tema del impacto de los tratamientos de cáncer sobre su fertilidad futura. En caso de haber sido tema de consulta, rara vez se mencionan técnicas específicas como la criopreservación de espermatozoides para los casos de hombres jóvenes en donde los tratamientos pudieran afectar su fertilidad. Pocas veces la información proporcionada es completa o suficiente.

Cuando el paciente con cáncer se enfrenta al oncólogo difícilmente surja como inquietud el tema de su fertilidad. Es tan poco probable que muchas veces el oncólogo tampoco está preparado para dar una respuesta concreta. Tanto paciente como profesional tienen la prioridad del aquí y ahora, la preocupación por resolver la patología, salvar la vida del paciente. El paciente no pregunta y el especialista no lo ofrece como parte de la rutina. En algunos casos, luego de superadas las etapas iniciales y con una cirugía exitosa (como una mastectomía, por ejemplo), el eje de preocupación evoluciona para ubicarse sobre la calidad de vida. Puede que en este punto, y antes de comenzar con un tratamiento de quimioterapia es que surja la inquietud por parte del paciente. En particular, las mujeres jóvenes sin hijos se preguntan cuál será la posibilidad de concebir luego de la terapia. Y no sólo es relevante manejar información acerca de las posibilidades objetivas de obtener un embarazo luego del cáncer y su terapia, sino conocer si puede significar un riesgo para la salud del paciente o para el hijo por nacer.

Aún hoy existe resistencia por parte de muchos médicos oncólogos pensar en embarazo a futuro y preservación de la fertilidad. Su actividad está centrada en el manejo de la enfermedad exclusivamente y la urgencia que implica para el paciente y los riesgos a su vida.

Acciones concretas

Planteada esta situación es que desde el 2005 comenzamos a plasmar esta preocupación en acciones concretas. En noviembre de ese año organizamos con la Asociación Civil Origen y Vida una Cena Show a beneficio con el propósito de generar conciencia y difundir la importancia de preservar la fertilidad antes de comenzar un tratamiento oncológico. “Un compromiso con la vida” fue un éxito y contó con la participación de personalidades del ámbito científico y famosos como Marcela Tinayre, Horacio Cabak, María Valenzuela y, una amiga de la casa, Silvina Chediek.

Hacia fines de noviembre 2009 Fundación Repro, institución que tengo el honor de presidir, lanzó una Campaña de preservación de fertilidad poniendo a disposición de pacientes oncológicas con dificultades económicas la posibilidad de acceder a la técnica de vitrificación y un banco de óvulos en forma gratuita ofrecido por Halitus Instituto Médico. Esta campaña es inédita y única en el país.

Cómo determinar el grado en que un tratamiento es una amenaza a la fertilidad

Todos hemos escuchado que de un modo u otro que el cáncer puede afectar la fertilidad futura. Mientras que es cierto en los tipo de cáncer que afectan directamente a los órganos reproductivos, como cáncer de útero o testicular, otras formas pueden no tener una incidencia directa. En la mayoría de los casos la infertilidad es resultado de un efecto secundario del tratamiento (de la quimioterapia o radiación) más que por la patología en sí misma. No debemos olvidar, que si bien los tratamientos de cáncer son cada vez más efectivos, tienen efectos secundarios que aún pueden alterar la capacidad reproductiva del paciente.

El impacto del tratamiento con quimioterapia o radiación deberá ser evaluado individualmente. Las terapias contra el cáncer son extremadamente personalizadas, y por lo tanto, lo será también la forma en que podría estar afectada la fertilidad. En todos los casos se tienen en cuenta, por lo menos, la combinación de tres factores fundamentales: edad del paciente, el tipo de tratamiento específico y su duración.

Para el caso de algunas mujeres en edad reproductiva el tratamiento de quimioterapia puede no impactar en forma definitiva sobre su fertilidad. Puede ocurrir que parte del tratamiento consista en detener sus ciclos menstruales. Una vez finalizado, el ciclo menstrual se normaliza. Sin embargo, aún habiendo recuperado y normalizado los ciclos menstruales, la capacidad reproductiva podría estar disminuida; podría padecer, por ejemplo, una menopausia temprana o precoz. Este grupo de mujeres deben conocer esta información para poder planificar embarazos antes de que su capacidad reproductiva decline definitivamente.

Para otros casos, la capacidad reproductiva del paciente puede verse afectada en forma terminante y definitiva. Algunos quimioterapéuticos no tendrán otra opción más que eliminar todos los folículos del ovario independientemente de la edad de la mujer, perdiendo toda capacidad de lograr el embarazo naturalmente. Es decir, que conocer esta información y las consecuencias al sistema reproductivo se vuelve crítico. Desde la Fundación Repro intentamos promover y concientizar lo importante que es estar al tanto y entender las consecuencias de comenzar un tratamiento contra el cáncer en relación a la fertilidad del paciente.

El embarazo luego del cáncer

Una de las preguntas recurrentes entre las mujeres jóvenes que han padecido cáncer y accedido a quimioterapia es: “¿Podré quedar embarazada luego de sobrevivir al cáncer?” La respuesta es que habiendo tomado los recaudos necesarios y dadas ciertas condiciones, es posible.

Cada historia clínica deberá ser valorada en forma individual. Supongamos que nos hemos anticipado y se ha preservado la fertilidad a través de la criopreservación de tejido ovárico, óvulos o embriones. Para el caso de mujeres jóvenes que hayan padecido cáncer de útero y este órgano haberse visto afectado directamente por la patología y los tratamientos, no estarán capacitadas para llevar el embarazo a término por sí mismas. Técnicamente se podría recurrir al “alquiler de vientre”, es decir, lograr un embrión en el laboratorio (si es que fueron congelados gametos en lugar de un embrión) e implantarlo en una madre sustituta para que lleve adelante la gestación. En la Argentina el concepto de “alquiler de vientre” no está amparado por la ley y cualquier situación contractual en este sentido es nula. En otros países, como Estados Unidos, además de ser una posibilidad técnica, está contemplado en la ley tanto en su forma intra familiar (es decir, otro miembro de la familia lleva adelante el embarazo, por ejemplo, una hermana) o fuera de él. Esta opción, entonces, es factible para mujeres que hayan sido sometidas a tratamientos con radiación pélvica que haya afectado la funcionalidad del útero.

Para otras casos, la función del útero no es afectada, pero sí su capacidad para generar óvulos viables. El sistema reproductivo puede contar con un útero funcionalmente en buen estado de salud que puede llevar adelante el embarazo, pero ovarios con deficiencias que no logran generar óvulos o no lo hacen en la calidad necesaria para concebir. Por lo tanto, para este grupo de mujeres la solución es la transferencia de embriones propios previamente congelados o los obtenidos por medio de una técnica de fertilización in vitro haciendo uso del material congelado antes de ser sometida a los tratamientos de quimioterapia. Con cuidados y seguimiento profesional se puede completar y llevar el embarazo a término sin mayores complicaciones. Una posibilidad real para mujeres jóvenes que tuvieron que someterse a un tratamiento contra el cáncer de tener un embarazo normal y concebir un niño en perfecto estado de salud.

Hasta no erradicar la enfermedad en forma definitiva, la mejor estrategia contra el cáncer seguirán siendo la información, previsión y prevención en dónde la calidad de vida del paciente debe ser el eje central. Dejar de lado estos conceptos en relación a la fertilidad parece ser una característica común en la mayoría de las experiencias de diagnóstico y tratamiento en pacientes jóvenes lo que determina un perjuicio en la calidad de vida a futuro.

Dr. R. Sergio Pasqualini is powered by WordPress y Halitus Instituto Médico
Asista a nuestro programa de televisión semanal sentirypensar.com.ar