Nadie puede negar que la lucha contra el cáncer es una lucha agresiva y constante. Sus resultados han dado lugar a tratamientos cada vez más efectivos pero que siguen asociados a complicaciones que se derivan de efectos secundarios y colaterales no deseados. Una de estas complicaciones, particularmente para niños y hombres y mujeres jóvenes, es su impacto en la fertilidad futura. La unión de la fertilidad con la oncología habilita al manejo de información precisa y a tiempo que puede traducirse en una posibilidad real de tener un hijo luego del cáncer.
Una de las preguntas que permanece aún sin respuesta es el cómo los pacientes de cáncer llegan a conocer acerca de la enfermedad y los tratamientos en relación a las consecuencias en su fertilidad, así como las opciones que tienen para su preservación. A su vez, tampoco contamos con datos precisos de cómo estas relaciones y flujo de información médico-paciente se plantean de acuerdo a factores específicos como por ejemplo, edad o el sexo del paciente. La gran mayoría de las consultas que recibimos en Halitus son espontáneas y no patrocinadas por los médicos que están llevando a cabo tratamientos. Más aún, más de la mitad de los pacientes no recuerdan haber mencionado o discutido con su médico oncólogo el tema del impacto de los tratamientos de cáncer sobre su fertilidad futura. En caso de haber sido tema de consulta, rara vez se mencionan técnicas específicas como la criopreservación de espermatozoides para los casos de hombres jóvenes en donde los tratamientos pudieran afectar su fertilidad. Pocas veces la información proporcionada es completa o suficiente.
Cuando el paciente con cáncer se enfrenta al oncólogo difícilmente surja como inquietud el tema de su fertilidad. Es tan poco probable que muchas veces el oncólogo tampoco está preparado para dar una respuesta concreta. Tanto paciente como profesional tienen la prioridad del aquí y ahora, la preocupación por resolver la patología, salvar la vida del paciente. El paciente no pregunta y el especialista no lo ofrece como parte de la rutina. En algunos casos, luego de superadas las etapas iniciales y con una cirugía exitosa (como una mastectomía, por ejemplo), el eje de preocupación evoluciona para ubicarse sobre la calidad de vida. Puede que en este punto, y antes de comenzar con un tratamiento de quimioterapia es que surja la inquietud por parte del paciente. En particular, las mujeres jóvenes sin hijos se preguntan cuál será la posibilidad de concebir luego de la terapia. Y no sólo es relevante manejar información acerca de las posibilidades objetivas de obtener un embarazo luego del cáncer y su terapia, sino conocer si puede significar un riesgo para la salud del paciente o para el hijo por nacer.
Aún hoy existe resistencia por parte de muchos médicos oncólogos pensar en embarazo a futuro y preservación de la fertilidad. Su actividad está centrada en el manejo de la enfermedad exclusivamente y la urgencia que implica para el paciente y los riesgos a su vida.
Acciones concretas
Planteada esta situación es que desde el 2005 comenzamos a plasmar esta preocupación en acciones concretas. En noviembre de ese año organizamos con la Asociación Civil Origen y Vida una Cena Show a beneficio con el propósito de generar conciencia y difundir la importancia de preservar la fertilidad antes de comenzar un tratamiento oncológico. “Un compromiso con la vida” fue un éxito y contó con la participación de personalidades del ámbito científico y famosos como Marcela Tinayre, Horacio Cabak, María Valenzuela y, una amiga de la casa, Silvina Chediek.
Hacia fines de noviembre 2009 Fundación Repro, institución que tengo el honor de presidir, lanzó una Campaña de preservación de fertilidad poniendo a disposición de pacientes oncológicas con dificultades económicas la posibilidad de acceder a la técnica de vitrificación y un banco de óvulos en forma gratuita ofrecido por Halitus Instituto Médico. Esta campaña es inédita y única en el país.
Cómo determinar el grado en que un tratamiento es una amenaza a la fertilidad
Todos hemos escuchado que de un modo u otro que el cáncer puede afectar la fertilidad futura. Mientras que es cierto en los tipo de cáncer que afectan directamente a los órganos reproductivos, como cáncer de útero o testicular, otras formas pueden no tener una incidencia directa. En la mayoría de los casos la infertilidad es resultado de un efecto secundario del tratamiento (de la quimioterapia o radiación) más que por la patología en sí misma. No debemos olvidar, que si bien los tratamientos de cáncer son cada vez más efectivos, tienen efectos secundarios que aún pueden alterar la capacidad reproductiva del paciente.
El impacto del tratamiento con quimioterapia o radiación deberá ser evaluado individualmente. Las terapias contra el cáncer son extremadamente personalizadas, y por lo tanto, lo será también la forma en que podría estar afectada la fertilidad. En todos los casos se tienen en cuenta, por lo menos, la combinación de tres factores fundamentales: edad del paciente, el tipo de tratamiento específico y su duración.
Para el caso de algunas mujeres en edad reproductiva el tratamiento de quimioterapia puede no impactar en forma definitiva sobre su fertilidad. Puede ocurrir que parte del tratamiento consista en detener sus ciclos menstruales. Una vez finalizado, el ciclo menstrual se normaliza. Sin embargo, aún habiendo recuperado y normalizado los ciclos menstruales, la capacidad reproductiva podría estar disminuida; podría padecer, por ejemplo, una menopausia temprana o precoz. Este grupo de mujeres deben conocer esta información para poder planificar embarazos antes de que su capacidad reproductiva decline definitivamente.
Para otros casos, la capacidad reproductiva del paciente puede verse afectada en forma terminante y definitiva. Algunos quimioterapéuticos no tendrán otra opción más que eliminar todos los folículos del ovario independientemente de la edad de la mujer, perdiendo toda capacidad de lograr el embarazo naturalmente. Es decir, que conocer esta información y las consecuencias al sistema reproductivo se vuelve crítico. Desde la Fundación Repro intentamos promover y concientizar lo importante que es estar al tanto y entender las consecuencias de comenzar un tratamiento contra el cáncer en relación a la fertilidad del paciente.
El embarazo luego del cáncer
Una de las preguntas recurrentes entre las mujeres jóvenes que han padecido cáncer y accedido a quimioterapia es: “¿Podré quedar embarazada luego de sobrevivir al cáncer?” La respuesta es que habiendo tomado los recaudos necesarios y dadas ciertas condiciones, es posible.
Cada historia clínica deberá ser valorada en forma individual. Supongamos que nos hemos anticipado y se ha preservado la fertilidad a través de la criopreservación de tejido ovárico, óvulos o embriones. Para el caso de mujeres jóvenes que hayan padecido cáncer de útero y este órgano haberse visto afectado directamente por la patología y los tratamientos, no estarán capacitadas para llevar el embarazo a término por sí mismas. Técnicamente se podría recurrir al “alquiler de vientre”, es decir, lograr un embrión en el laboratorio (si es que fueron congelados gametos en lugar de un embrión) e implantarlo en una madre sustituta para que lleve adelante la gestación. En la Argentina el concepto de “alquiler de vientre” no está amparado por la ley y cualquier situación contractual en este sentido es nula. En otros países, como Estados Unidos, además de ser una posibilidad técnica, está contemplado en la ley tanto en su forma intra familiar (es decir, otro miembro de la familia lleva adelante el embarazo, por ejemplo, una hermana) o fuera de él. Esta opción, entonces, es factible para mujeres que hayan sido sometidas a tratamientos con radiación pélvica que haya afectado la funcionalidad del útero.
Para otras casos, la función del útero no es afectada, pero sí su capacidad para generar óvulos viables. El sistema reproductivo puede contar con un útero funcionalmente en buen estado de salud que puede llevar adelante el embarazo, pero ovarios con deficiencias que no logran generar óvulos o no lo hacen en la calidad necesaria para concebir. Por lo tanto, para este grupo de mujeres la solución es la transferencia de embriones propios previamente congelados o los obtenidos por medio de una técnica de fertilización in vitro haciendo uso del material congelado antes de ser sometida a los tratamientos de quimioterapia. Con cuidados y seguimiento profesional se puede completar y llevar el embarazo a término sin mayores complicaciones. Una posibilidad real para mujeres jóvenes que tuvieron que someterse a un tratamiento contra el cáncer de tener un embarazo normal y concebir un niño en perfecto estado de salud.
Hasta no erradicar la enfermedad en forma definitiva, la mejor estrategia contra el cáncer seguirán siendo la información, previsión y prevención en dónde la calidad de vida del paciente debe ser el eje central. Dejar de lado estos conceptos en relación a la fertilidad parece ser una característica común en la mayoría de las experiencias de diagnóstico y tratamiento en pacientes jóvenes lo que determina un perjuicio en la calidad de vida a futuro.
