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En busca de una mejor calidad de vida para todos 0

Ene23

No son pocos los científicos que aseguran que para el año 2020 la fertilización in Vitro óptima debería incluir una reducción de la carga emocional para el paciente, no solo aquella inherente al tratamiento sino también aquella que pudiera sumarse desde la clínica que presta el servicio.

Un estudio llevado a cabo sobre este tema revela que en la última década ha crecido el interés por comprender los cambios psicosociales de aquellos que pasan por un tratamiento in Vitro, especialmente cuáles son los elementos que le agregan una carga y pueden llevar finalmente al abandono del tratamiento y cuáles alivianan el camino y los preparan para manejar mejor la ansiedad y el estrés.

Buscar la mejora en al calidad de vida del paciente es la regla número uno y el principio es entonces identificar a aquellos pacientes que pudieran ser más psicológicamente vulnerables al tratamiento y apuntalarlos, contenerlos.

Cada paciente traerá su historia personal y sus propias características al consultorio y es entonces cuando se torna importante identificar a aquellos que pueden necesitar soporte psicológico extra. En este contexto, el rol del médico y las enfermeras no es menor, pero ya llegaré a eso. Mucho hay para hacer antes y durante el tratamiento e incluso para la vida misma no solo para mejorar ese estado de distress y ansiedad sino para vivir mejor. Hace unos años que hemos descubierto las bondades de distintas prácticas- como el yoga o el Tai Chi- y distintas actividades -como acupuntura, sincronizadores cerebrales, counselling o nuestro Sistema de Entrenamiento Especial- para ayudar a las personas a mejorar la salud y la calidad de vida al optimizar la conexión entre la mente y el cuerpo. El objetivo es lograr el equilibro para que todos los sistemas – el psíquico, el nervioso, el endocrino, el inmunológico, el hematológico – funcionen adecuadamente. Si bien la mayor parte de los pacientes tienen la posibilidad de enfrentar las demandas de un tratamiento y están seguros de no necesitar apoyo psicológico, se calcula que cerca de un 20% de los pacientes experimentarán distress –estrés desagradable, excesivo- y sufrirán una recarga durante el tratamiento, y serán más propensos a abandonar un tratamiento cuando aún tienen posibilidades por ver reducida su calidad de vida. En caso de aquellos que padecen de distress los ayudará aún más pero a quienes no lo padezcan, en la medida que el organismo funcione adecuadamente alcanzarán mayor bienestar, mejorarán su calidad de vida y aumentarán las posibilidades de lograr el embarazo –ya sea en forma natural si esto es posible, o por tratamiento- y, de no lograrlo, lo llevarán de una mejor manera.

De cara al 2020 y alineados con estudios que plantean la necesidad de ocuparse también del personal que está en relación con estos pacientes es que nuestro desafío es capacitar en forma permanente a todo el staff para establecer con el paciente una relación positiva, respetuosa y sensible y teniendo en cuenta que puede padecer también de distress -por empatía con el paciente, porque esos pacientes con distress alteran las rutinas de trabajo de ese personal y tienen quejas tal vez difíciles de manejar- brindarles herramientas para una mejor forma de trabajo puede ser beneficioso para todos. Estamos seguros de que médicos y enfermeras juegan un rol relevante y activo en brindar apoyo y contención a los pacientes en tratamiento. Si logramos identificar a aquellos pacientes psicológicamente más vulnerables, podremos ayudarlos de una mejor manera, no solo proponiéndoles que se acerquen a nuestras prácticas y actividades Mente-Cuerpo y a nuestro departamento de psicología para que puedan ayudarse a sí mismos, también podremos preparar a nuestro personal para que –al menos con esos pacientes- sea extra contenedor. Y así, no el 2020 sino el 2014 nos encontrará a todos trabajando por una mejor calidad de vida.

Junio: mes del cuidado de la fertilidad 0

Jun5

Durante todo junio y por iniciativa de la American Fertility Association (AFA) se celebra el Mes Internacional del Cuidado de la Fertilidad. Halitus se suma a esta iniciativa con una serie de actividades. Las actividades estarán enfoncadas a incentivar la consulta de primera vez, concientizar a las mujeres sobre la importancia de realizar una planificación reproductiva en un contexto de decisión informada y convocar a los nacidos de técnicas de reproducción asistida.

Promover la preservación de fertilidad significa ir un paso más allá de la medicina asistencial. Significa un compromiso social y una responsabilidad como proveedores de salud en donde la educación en la anticipación de patologías evita reales complicaciones a futuro. Preservación de la fertilidad va de la mano de criopreservación. Durante muchos años hemos demostrado los mejores resultados con criopreservación de óvulos ubicándonos definitivamente como el centro con más experiencia en el área.

Mes de la fertilidad

Mes de la fertilidad

El mes del cuidado de la fertilidad es una oportunidad para exponer lo crítico que se ha vuelto la infertilidad en los últimos años. La vida moderna nos impone ritmos y desafíos que se agregan a las causas tradicionales de la enfermedad. Ciertas conductas sociales, el abuso de drogas, alcohol y cigarrillo y su combinación con dietas poco equilibradas o exceso de trabajo y estrés son causas frecuentes de esterilidad.
La postergación de la maternidad, es decir, diferir la idea de tener un hijo al límite de lo biológicamente posible sin previsión del verdadero estado de la salud reproductiva, es también una práctica actual. Este aplazamiento social genera enfermedad en un momento del ciclo de vida reproductivo de la mujer en donde, en realidad, es natural que no se pueda concebir. A su vez, los estados mentales como la depresión y el estrés tienen un gran impacto en la complicación de la patología y su tratamiento.
Esta noción nos ha llevado a ver la salud reproductiva desde otra perspectiva, una perspectiva más integral: por un lado la prevención y, por otro, la noción de que los aspectos mentales, emocionales y físicos de la infertilidad están entrelazados y no pueden dejarse de lado.

Junio será un mes destinado a la acción, un momento único para difundir la importancia de la prevención y un enfoque multidisciplinario de la infertilidad. Nuestro compromiso y esfuerzos combinados ayudarán a traer claridad y sensibilidad sobre la importancia de evaluar y preservar la fertilidad a futuro.

Tratamientos de fertilización asistida: ¿quién paga? 5

Nov29

Hasta no hace mucho tiempo, el acceso a medicina reproductiva de alta complejidad era patrimonio de quien podía pagarlo y del ámbito privado. Fertilización in vitro y otras técnicas de reproducción asistida se realizaban casi exclusivamente en forma privada. Era el paciente quien se hacía cargo directamente de los costos y las clínicas y profesionales quienes a su riesgo proponían cualquier forma de financiación. Contadísimas prepagas, y en sus planes más onerosos, podían llegar a cubrir uno o dos tratamientos: al final de cuentas, el plan mensual resultaba tan caro como pagar el tratamiento en cuotas.

Muchas parejas, imposible saber su número, dejaban de realizar estos tratamientos.  Otras, por el mismo motivo, no completaban los tratamientos o no realizaban todos los intentos requeridos para lograr el embarazo.  Luego vino la Ley de Fertilización Asistida de la Provincia de Buenos Aires e hizo un gran aporte funcionando como paliativo a esta situación.  La base de acceso se amplió: muchas parejas dejaron de postergar el tratamiento de su patología por una causa económica.

La Ley de la Provincia de Buenos Aires también tiene sus restricciones. Su reglamentación no alcanza a mujeres menores de 30 o mayores de 40 años, no cubre la donación de gametas ni la criopreservación, entre otras cosas. De todos modos, fue un primer gran paso.

Al mismo tiempo comenzó a darse otro proceso.  La relación entre prepagas y obras sociales respecto de los profesionales y clínicas cambió. Una repentina dosis de pasión y amor afloró: la reproducción asistida pasó de ser  el niño revoltoso que todos querían lejos para transformarse en la doncella más codiciada del reino. La intención era transparente: intentar bajar los valores de estos tratamientos.  A su vez, anticipándose al efecto dominó de la ley provincial y una posible ley nacional, ninguna prepaga u obra social quiso quedarse afuera.

Y así comenzó el tema de “quién paga”.  Antes pagaban los pacientes directamente, ahora, en algunos casos y con el tiempo serán cada vez menos los que pagan en forma directa.  Paralelamente comenzó la carrera por ser prestadores de las instituciones que ofrecen estas prácticas. Así algunos centros que no pueden, o que no quieren, competir de otra manera lo comenzaron a hacer bajando los valores, a niveles que se hace imposible mantener la calidad que los pacientes se merecen.  Y no estamos hablando de calidad en el servicio de atención a clientes estamos hablando de ¡calidad en medicina! La falta de  calidad en tratamientos de reproducción asistida significa pasar por todas las etapas del proceso y no lograr el embarazo pudiéndolo haberlo logrado.

La exclusividad también surgió como novedad: algunas obras sociales y prepagas cubren tratamientos exclusivamente en algunos centros. Esto tampoco es bueno.

La libre elección del paciente dónde realizar el tratamiento es lo que fue práctica común hasta ahora.  Cada centro trabaja más o menos según las circunstancias.  Eso fue bueno y debería seguir así. Los resultados en nuestra especialidad se miden por embarazo.  Los resultados no son  iguales en todos los centros, hay centros con mejores resultados y eso es un hecho.  El no lograr el embarazo es una carga psicológica y económica muy grande y la frustración se ve incrementada cuando esto ocurrió en un lugar en el cual el paciente fue obligado a concurrir por obligación de su cobertura. Dato curioso es que probablemente esa pareja recurra a otro centro de su elección y asumiendo directamente los costos y logre el embarazo –que podría haber logrado en primer lugar-.  Es un daño que hasta ameritaría una acción legal contra la institución que los obligó a tratarse en un lugar determinado.

Y puedo dar datos concretos.  En nuestro Instituto, analizando 100 parejas que lograron el embarazo en forma consecutiva, 21 de ellas habían realizado tratamientos fallidos en otros centros. Quizás lo hubieran logrado de reintentarlo en esos otros centros, o no, nunca lo sabrán, pero quedaron tranquilos con el cambio y fue una libre elección.  Por otro lado, seguramente algunas de las parejas que no lograron el embarazo con nosotros, fueron exitosos en otro centro.

Afortunadamente, en paralelo a estos cambios nació AACeRA, la cámara que nuclea a todos los centros de reproducción asistida del país, menos uno, que decidió retirarse. Retirarse para hacer sus propios negocios, apostando a bajar los valores aumentando la cantidad de pacientes, sin darse cuenta que eso en el tiempo es insostenible y más aún en cuanto a mantener un nivel de resultados adecuados. Y es una lástima, porque los perjudicados, como siempre, terminaran siendo los pacientes.

Es la razón del título de este escrito: “¿quién paga?”. Y habría que agregarle: “cuánto paga”. Ahora debería ser la cámara la responsable por regular los honorarios; honorarios lógicos y equitativos, que permitan mantener un nivel adecuado de excelencia. Debería ser la cámara la que obligue, en cierta manera, a que las prepagas u obras sociales contraten a quien quieran, pero también dándole la oportunidad al afiliado de atenderse con el centro que quiera agrupado y con el respaldo de la cámara. Y si el centro no está como prestador, le cubra hasta el valor que cubra con su/s centros contratados.

Las piezas están en movimiento: las asociaciones de pacientes para QUE SALGA LA LEY, los centros para que no se caigan los valores y que permita seguir trabajando como corresponde, y las prepagas y obras sociales tratando de bajar los valores, y fundamentalmente tratando que la cámara no prospere.

Y es por eso que es un buen momento para que se sepa todo esto, para que los legisladores lo tengan en cuenta, dada la inminencia de la Ley Nacional. Una buena ley no debería contemplar solamente que todo el mundo tenga acceso sino cómo se va a organizar y cuál es el rol de cada uno de los actores en la cadena de prestación de servicios.  La ley debe contemplar la cobertura, obviamente, pero que esa cobertura debería ser de un valor consensuado con la cámara que nuclea a los centros y no ser sólo las prepagas y obras sociales las que tengan la responsabilidad de fijar valores.  La ley debe proteger al paciente, a los centros y fundamentalmente, la calidad de servicio en salud.

Los jugadores están saliendo a la cancha, y es hora de defender los derechos de las mujeres y parejas que quieren embarazarse y no pueden, ofreciéndoles lo mejor que estas técnicas al día de hoy ofrecen.

Ritmo de desarrollo in Vitro: lo último en selección de embriones 1

Ene13

La observación del desarrollo embrionario es una técnica simple que por restricciones tecnológicas no ha sido valorada lo suficiente en la selección de embriones de los tratamientos de fertilización asistida. Con la incorporación de nuevas tecnologías estas barreras han sido superadas dando lugar a una nueva herramienta que aumenta las chances de lograr un embarazo in Vitro.

Por Dr. R. Sergio Pasqualini – Dr. Carlos Quintans

La identificación de los embriones con mayores posibilidades de implantar en el útero es fundamental en los tratamientos de fertilización in Vitro (FIV). Reconocer con exactitud a esos embriones ayuda a minimizar los riesgos de embarazo múltiple al permitir disminuir el número de embriones trasferidos, sin reducir las posibilidades de lograr un embarazo. Los embarazos múltiples están asociados a un mayor riesgo de morbilidad  maternal y fetal así como también a trastornos sociales y económicos.

Diversos estudios han demostrado la existencia de una relación entre la morfología de los embriones y la tasa de implantación.   Sin embargo los criterios de selección de embriones basados únicamente en rasgos morfológicos resultan insuficientes y por ello se ha ido explorando la utilidad de otras características  tales como la morfología de los pronúcleos, el ritmo de desarrollo in vitro, los niveles de antígeno G leucocitario en el medio de cultivo y las determinaciones de biomarcadores en el líquido folicular.

El seguimiento del ritmo de desarrollo in Vitro parece ser una alternativa simple y al mismo tiempo eficaz  para el propósito de identificar los embriones  más adecuados para transferir.

Durante mucho tiempo la tendencia fue minimizar las observaciones del desarrollo embrionario, debido a que para realizarlas era necesario retirar los embriones de la incubadora para colocarlos en el microscopio.  Esta operación implicaba  exponer los embriones a condiciones desfavorables, ya que la apertura de las incubadoras generalmente utilizadas para el cultivo causa desequilibrios en su ambiente que alteran la temperatura,  humedad y concentración de gases, y pueden demorar bastante  en volver a la normalidad.

Para evitar esos problemas se desarrollaron distintas alternativas, una de ellas implica la instalación de sistemas de video dentro de la incubadora, para así poder controlar los embriones sin retirarlos. (Fig. 1)

Fig 1. Cámara para el seguimiento del desarrollo embrionario

Fig. 1- Cámara para el seguimiento del desarrollo embrionario

Otra posibilidad es la utilización de incubadoras diseñadas especialmente para cultivo embrionario (Fig. 2), estos equipos no sufren desequilibrios al retirar y volver a introducir los embriones para permitir su observación al microscopio, y compensan muy rápidamente cualquier alteración de las condiciones de cultivo que pudieran ocurrir durante los pocos segundos necesarios para realizar dicha observación. Utilizando cualquiera de estos recursos es ahora posible seguir el desarrollo embrionario sin temor de causar efectos adversos.

Incubadora diseñada para cultivo embrionario

Fig. 2 - Incubadora diseñada para cultivo embrionario

En los ovocitos fertilizados in vitro la primera división celular normalmente ocurre entre las 25 y las 33 horas luego del contacto con los espermatozoides (inseminación).  La confirmación de que el ovocito ha sido fertilizado normalmente es la aparición de los dos pronúcleos (Fig. 3), que contienen el material genético femenino y masculino respectivamente, posteriormente estos dos pronúcleos desaparecen al unirse en un proceso llamado singamia, tras lo cual se producen las primeras divisiones celulares (Fig. 4).

Fig. 3 - Embrión en estadío de pronúcleos

Fig. 3 - Embrión en estadío de pronúcleos

Se encontró que los embriones que llegan a la singamia o la primera división luego de 25 horas tenían más posibilidades de  implantar que los que todavía tenían sus pronúcleos visibles.  Esto se manifiesta  como mejores tasas de embarazo cuando se transfieren los embriones de desarrollo más avanzado que cuando únicamente se pueden transferir embriones que a las 25 horas aparecen como más lentos.  El retraso en la división  estaría asociado a deficiencias en la calidad del embrión, probablemente debidas a defectos propios de los gametos que lo formaron.

Fig. 4 - Embrión luego de la primer división, en estadío de 2 células

Fig. 4 - Embrión luego de la primer división, en estadío de 2 células

Dentro  del grupo de embriones correspondientes a determinada pareja existen diferencias en capacidad evolutiva, que a veces son difíciles de evaluar.  Si bien la selección apropiada del embrión a transferir puede dar un mejor resultado para esa pareja en particular, permitiendo mantener altas las tasas  de éxito mientras que se minimizan las posibilidades de un embarazo múltiple. Debe tenerse presente sin embargo que ningún tipo de selección será útil cuando no existan entre los embriones disponibles alguno con las características necesarias para  dar lugar a un embarazo viable.

La dinámica y la importancia de la medicina mente-cuerpo en la infertilidad 2

Ene28

“Relajate, que ya te vas a embarazar”. Por más bien intencionado que el consejo pueda ser, puede exasperar, y hasta enfurecer, a cualquier mujer luchando contra la infertilidad. Esta escena que puede parecer hasta tener rasgos de ficción, es una situación que se presenta a diario en el consultorio de un ginecólogo especializado en infertilidad. Desde hace ya más de tres décadas que los profesionales de la medicina reproductiva hemos reconocido el impacto del estrés sobre el paciente infértil: no necesariamente como causa de la infertilidad en sí misma, pero como una seria complicación de la patología y su tratamiento.
Esta noción nos ha llevado a ver la salud reproductiva desde otra perspectiva, una perspectiva más integral: la noción de que los aspectos mentales, emocionales y físicos de la infertilidad están entrelazados. Así concluimos que encarar el tratamiento de la infertilidad sólo en su aspecto clínico es, en el mejor de los casos, ineficiente, y en el peor ineficaz. Hace cincuenta años, los colegas podrían sostener que una mujer estaba histérica y por eso no conseguía embarazarse. Con la evolución de las técnicas diagnósticas las causas psicológicas de la infertilidad han tomado una nueva dimensión y protagonismo. Hoy no dudamos de la existencia de una variedad de matices que entrecruza factores psicológicos con los fisiológicos.

Estrés, ansiedad y depresión

Las investigaciones de medicina del comportamiento o también conocida como medicina mente-cuerpo sobre la infertilidad son tan tempranos como 1987. Estudios avalados por la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard de 1993 pusieron en evidencia que los niveles de depresión y ansiedad por los que atraviesa una mujer con diagnóstico de infertilidad son comparables a los que puede atravesar un paciente con enfermedades graves coronarias, VIH e incluso cáncer.

La definición técnica de estrés involucra una respuesta de nuestro cuerpo a cualquier demanda. Puede ser la consecuencia de una gran variedad de estímulos físicos y emocionales incluyendo conflictos internos e hitos significativos de nuestras vidas. El estrés es un estado en el que tienen lugar una cadena de reacciones glandulares y hormonales con el fin de ayudar a nuestro organismo a adaptarse y enfrentar las nuevas condiciones y circunstancias del entorno. Cuando esta exigencia se sostiene en el tiempo, la reacción de estrés se convierte en un factor que amenaza al organismo, lo quebranta, volviéndolo proclive a la aparición de disfunciones y enfermedades. La experiencia negativa del diagnóstico de infertilidad o los continuos fracasos en los intentos por lograr un embarazo elevan considerablemente los niveles de estrés. Estrés que, a su vez, disminuye las probabilidades de éxito de un tratamiento de fertilidad. Sentimientos de angustia y ansiedad pueden surgir caracterizando la vida emocional de quienes transitan esta experiencia, pudiendo llegar hasta estados depresivos severos. La calidad de vida se ve afectada, las relaciones consigo mismo y con los demás.

Los síntomas de la depresión pueden variar de persona a persona, pero existen signos inequívocos que delatan su presencia. Son signos de depresión son un estado de ánimo triste o deprimido persistente que puede ir acompañado de:

  • disminución o aumento de apetito;
  • aumento o disminución significativo de peso;
  • insomnio o hipersomnia;
  • fatiga;
  • sensación de intranquilidad;
  • culpa excesiva o inadecuada;
  • aislamiento social;
  • falta de interés por las actividades que le son agradables;
  • dificultad para pensar o concentrarse;
  • sentimientos de inutilidad;
  • pensamientos recurrentes sobre la muerte; y hasta,
  • pensamientos suicidas.

Los signos de ansiedad se manifiestan en:

  • preocupación o miedo de que algo malo va a ocurrir;
  • temblores o contracciones nerviosas;
  • fatiga;
  • inquietud;
  • tensión muscular;
  • nerviosismo;
  • mareos;
  • pulso o respiración acelerados, hiperventilación;
  • sudor frío y manos húmedas;
  • boca seca;
  • síntomas gastrointestinales como náuseas o diarrea;
  • irritabilidad o impaciencia; y,
  • atención dispersa.

Comparar los niveles de estrés a la que puede estar sujeta una persona con infertilidad con los de las llamadas enfermedades graves puede parecer exagerado. Sin embargo, deja de serlo cuando entran en consideración las derivaciones personales y sociales que le son propias a la experiencia de la infertilidad:

  • efectos en la relación de pareja;
  • influencia sobre la vida sexual;
  • repercusión en las relaciones familiares y en el círculo íntimo de amistades;
  • efectos sobre el desempeño laboral;
  • preocupación sobre la economía; y,
  • contradicciones religiosas.

La procreación es el instinto más básico y fuerte del reino animal y para aquellas personas con ese instinto bloqueado significa una tremenda carga psicológica. Sumadas las presiones y mandatos sociales y culturales, que llevan al individuo a vivir la infertilidad como un estigma, entenderemos entonces la acción del estrés sobre órganos, aparatos y sistemas alterando su funcionamiento y estado de salud.
Si bien el pico de estrés para las parejas que luchan contra la infertilidad se ubica entre el segundo y tercer año de intentos, los síntomas de angustia y ansiedad pueden observarse más temprano. En Halitus comprendimos esta relación y su importancia siendo pioneros en el intento por revertir esta situación e incorporar complementos a la terapéutica clínica. En el año 2000 pusimos en marcha el Proyecto que denominamos “Acompañándote” integrados por un grupo de psicólogas y psicopedagogas con el fin de asistir, contener e informar a los pacientes de infertilidad. Paralelamente, nació el Departamento de Psicología, grupos de Co-Ayuda y Yoga en la búsqueda del embarazo.

Sistema de Entrenamiento Especial para tratamientos de infertilidad

Años de investigación y experiencia nos llevan hoy a hacernos eco del denominado “Sistema de entrenamiento especial para tratamientos de infertilidad”. El sistema de entrenamiento en medicina mente-cuerpo que estamos implementando en Halitus se basa en los lineamientos del Programa Avanzado de Recuperación y Apoyo (P.A.R.A.) creado por la Fundación Salud y las pautas del Programa de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard para la infertilidad. El P.A.R.A tiene su base en la psiconeuroendocrinoinmunología (PNEI), que estudia la interacción entre la psiquis, el sistema nervioso, el sistema endócrino y el inmune.

En el entrenamiento, que tiene una duración de 3 meses, las participantes (mujeres pacientes con indicación de infertilidad) se ejercitan en la utilización de recursos propios, habilitándose para modificar su química interna generando las drogas endógenas necesarias para optimizar los tratamientos médicos. Así podrán disminuir los niveles de estrés utilizando técnicas de relajación, inteligencia emocional y espiritual que conecte a las personas con el verdadero propósito de sus vidas. Las técnicas son desarrolladas no sólo con la intención de aumentar las chances de la concepción pero la de incrementar las sensaciones de bienestar general y paz. Muchas mujeres llegan al consultorio convencidas de que “tocaron fondo”. Eso nada tiene que ver con calidad de vida. Al completar el Entrenamiento contarán con las herramientas necesarias para adquirir resiliencia y poder enfrentar todo lo que se relacione con la experiencia de infertilidad.

La evidencia demuestra que aliviando la angustia mental y emocional los tratamientos de fertilidad se vuelven más efectivos. En un estudio de 174 mujeres, el 24% de aquellas que entraron al programa mente-cuerpo sin signos de depresión (medido con la escala de diagnóstico clínico estándar) lograron el embarazo en los 6 meses siguientes al programa. A su vez, mujeres que entraron al programa con síntomas severos de depresión mostraron una tasa de embarazo del 60%. Claramente, para estas últimas, un estado de depresión ponía obstáculos a su fertilidad.

Un enfoque mente-cuerpo reconcilia la relación con el cuerpo: nutrición adecuada, ejercicio y técnicas de relajación como yoga, respiración profunda y masajes pueden ser adoptadas de manera muy sencilla con resultados casi inmediatos. Curar la mente es más difícil y complejo pero no por ello menos importante. La mujer llega al consultorio con una carga importante de pensamientos negativos; algunos le son obvios y otros están profundos en su inconsciente. Pensamientos como “Nunca voy a lograr embarazarme”, o peor aún, “Nunca seré feliz si no logro este embarazo” son comunes a todas estas pacientes. Entonces nos concentramos en la práctica por cambiarlos por otros que son más objetivos y sanos como “Estoy haciendo todo lo posible para embarazarme”. El Entrenamiento contempla la utilización de restructuración cognitiva, una herramienta eficaz para el abordaje de sistemas de creencias que generan estos pensamientos negativos.

Este Sistema de Entrenamiento Especial consiste en una experiencia individual y personal en el marco de un encuentro grupal. Ese encuentro permite la percepción de la experiencia de infertilidad como parte de una experiencia humana más amplia y no como un castigo separado y aislado sin solución; y también tomar conciencia de los propios pensamientos y sentimientos dolorosos sin identificarse con ellos.

Lo fundamental es saber que un Sistema de Entrenamiento en Medicina mente-cuerpo persigue el objetivo de que las mujeres con patología de infertilidad, aprendan cómo influir sabiamente sobre sus sistemas de regulación cuerpo – mente para encarar un tratamiento de infertilidad, tomar decisiones correctas y optimizar los resultados. Convertir una situación conflictiva en una experiencia llena de significado que es esencial para encarar cualquier tratamiento de fertilidad, tomar decisiones correctas y aumentar sus chances de éxito.

¿Novedades en fertilidad?: INVO, IVC, FIV e ICSI 18

Nov16

Hace algunos años en un congreso de reproducción asistida en el extranjero quedé perplejo al ver que se hacía referencia a los pacientes de infertilidad con la palabra “consumers”, es decir, “consumidores”. En ese momento tuve por primera vez la amarga sensación de que la actividad a la que me he dedicado por años, con vocación y la intención de ayudar a resolver un problema que afecta a millares de personas, había pasado a ser considerada por algunos como una oportunidad, una simple transacción comercial.
Esto lleva inexorablemente a que un tratamiento de fertilidad se transforme en un “producto” pasible de ser ofrecido recurriendo a toda artimaña marketinera existente que nada tienen que ver con la ciencia o la medicina. El falseamiento o la tergiversación de la realidad es una de esos artificios que tanto daño le hacen a la práctica de una profesión honesta por naturaleza.
Nuestro país parece no quedarse fuera de este concepto de “paciente = consumidor”. Recientemente en una jornada internacional organizada por un centro de reproducción asistida de Buenos Aires presentó como “revolucionaria técnica” un desarrollo que data de hace más de 20 años. La “novedosa técnica” ya fue comunicada por primera vez en la reunión anual de la ASRM (Sociedad Americana de Medicina Reproductiva) del año 1987. La gacetilla, que presenta al INVO, como una “novedad” incluye algunas otras inexactitudes tales como que “es el primer lanzamiento de una nueva técnica de fertilización asistida desde la introducción de la inyección intracitoplasmática de un espermatozoide (ICSI), a mediados de los 90, y de la fertilización in vitro (FIV), en 1968”.
El rebautizado “INVO”, nació en los ’80 bajo el nombre de “IVC” (de intravaginal culture o cultivo intravaginal). La técnica de cultivo intravaginal consiste en colocar varios ovocitos y algunas decenas de miles de espermatozoides dentro de un tubo con un medio de cultivo adecuado. Sellado el tubo, se introduce en la vagina de la paciente donde se deja durante 48 horas. Luego se extrae y se inspecciona su contenido para determinar si se han formado embriones. De existir embriones, se los carga en un catéter de transferencia y se los transfiere al útero de la paciente.
Básicamente esta “revolucionaria técnica” más que una innovación es una precarización de la fertilización asistida, y como toda precarización, implica más riesgos que ventajas.

Para cada caso clínico, la técnica más adecuada

Si analizamos el proceso de reproducción asistida vemos que este consiste de diferentes pasos y requiere de distintas habilidades, profesionales y equipamientos. Los pasos de un IVC pueden resumirse en:
1. Estimulación ovárica controlada.
2. Monitoreo del crecimiento folicular y administración precisa de hCG.
3. Extracción de ovocitos maduros por punción.
4. Procesamiento (preparación) de la muestra de semen.
5. Colocación de óvulos y espermatozoides en un dispositivo con medio de cultivo adecuado e inserción del mismo en la cavidad vaginal
6. Extracción del dispositivo, identificación y transferencia de los embriones.
Las técnicas de estimulación ovárica, monitoreo del crecimiento folicular, la administración de hCG, la extracción de ovocitos y preparación de espermatozoides son idénticos tanto en el IVC, como en la fertilización invitro convencional (FIV) o para la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Justamente a partir del 5to punto es dónde otras variables entran en juego y de ellas dependerá la efectividad del tratamiento.
La técnica que se usará para lograr la fertilización dependerá de las características particulares e historia clínica de la pareja bajo tratamiento. Indicar un tratamiento por otro a priori en observación de una variable económica es quitarle chances a la técnica y exponer a la pareja a un probable fracaso. Si bien la fertilización in vitro convencional (FIV) puede resultar útil en algunos casos, el uso de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) tiene cada vez más incidencia debido a que las posibilidades de falla total de fertilización se disminuyen notablemente. Si bien la fertilización in vitro convencional (FIV), que consiste en colocar juntos los ovocitos y espermatozoides y esperar que la fertilización se produzca espontáneamente, requiere de menos equipamiento, menor capacitación del personal y por lo tanto menores costos, el hecho es que limitarse a usar únicamente esa técnica limitaría también la proporción de pacientes que podrían tratarse. Una gran parte de los factores masculinos quedarían totalmente excluidos de la posibilidad de ser tratados. La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es una técnica de alta complejidad y la respuesta para esos otros casos.
Como en toda actividad científica, la otra variable fundamental en el éxito de toda técnica de fertilización asistida es la observación y seguimiento. Una vez realizada la inseminación deben esperarse unas 14 horas para realizar una observación y determinar si se produjo la fertilización. Se controla, por ejemplo, que la actividad metabólica de los espermatozoides no deteriore el medio de cultivo o que más de un espermatozoide no fertilice un mismo ovocito dando lugar a un embrión con una constitución genética anormal. En otros casos el ovocito es capaz de activarse sin la intervención del espermatozoide, y esto dará lugar a embriones de apariencia normal, pero totalmente inviables. Asimismo, la observación minuciosa de la fertilización posibilitará registrar características que definirán el posterior desarrollo embrionario, lo cual permite determinar cuáles serán aquellos con mejores posibilidades de dar lugar a un embarazo.
En el cultivo intravaginal los ovocitos permanecen en contacto con los espermatozoides durante 48 horas, sin seguimiento posible, lo cual como vimos, puede ser nocivo, y además se pierde la posibilidad de detectar fertilizaciones anormales y embriones de viabilidad disminuida.
En las técnicas de FIV/ICSI los ovocitos fertilizados se continúan cultivando por períodos variables de tiempo. Si únicamente fertilizaron unos pocos se efectúa la transferencia al útero luego de 24 horas de cultivo, si hay varios fertilizados se continúa cultivando por 48 a 96 horas más. Esto permite que aquellos embriones con mayores posibilidades de implantarse se diferencien de aquellos que no serán capaces de hacerlo. De esta forma se pueden mejorar las posibilidades de lograr un embarazo y a la vez disminuir los riesgos de producir un embarazo múltiple. Al poder elegir mejor es posible transferir menos embriones manteniendo una alta tasa de éxito.

¿Cuándo es opción el cultivo intravaginal (IVC)?

El concepto del cultivo intravaginal nace como técnica de reproducción asistida simplificada para dar respuesta a la falta de equipamiento y recurso humano calificado propio de los países en desarrollo. Es una opción a la que podría recurrirse en lugares donde se carece de los recursos necesarios para montar un centro de fertilidad con un laboratorio de alta complejidad. Existe bibliografía de casos en los que se ha utilizado esta técnica en centros de muy baja complejidad para el transporte de los gametos a laboratorios más avanzados en dónde se termina por realizar el tratamiento de alta complejidad indicado, ya sea FIV o ICSI.
Presentar esta técnica como una opción cuando se dispone de un centro de fertilidad con un laboratorio completamente equipado no parece ser ventajoso ni para el centro, ni para el paciente. Un centro de fertilidad de semejantes características posee costos fijos en recursos humanos y de mantenimiento de equipo que de todos modos serían transferidos al valor final de la técnica, por más simple que esta sea. En otras palabras, estamos sacrificando probabilidad de éxito en función de costos, pero que en la práctica estos no serían tan bajos como se presentan en la teoría.
Basta sólo con visitar el sitio de INVO Bioscience, la empresa comercializadora del producto, para ver a qué mercados está dirigido. El producto está destinado principalmente a los mercados de Latinoamérica, África y Oriente Medio. Por otro lado, el dispositivo aún no goza de la aprobación de la FDA (“Food and Drug Administration”, ente regulador de medicamentos americano). Según INVO, se amparan en el hecho de que la FDA no “aprueba” ese tipo de dispositivos médicos sino que apenas otorga “permisos” para su comercialización en territorio de Estados Unidos (más información aquí). Finalmente, INVO anuncia con orgullo el nacimiento de su primer “Commercial Baby” en Pakistán el 9 de octubre de 2009. ). Se puede hacer un seguimiento de la evolución de las acciones de INVO BIOSCIENCE INC en la bolsa americana aquí.
En síntesis, mediante el cultivo intravaginal se podría tratar a un grupo muy limitado de pacientes de edad muy favorable y factor masculino normal. En estos casos se podría esperar una probabilidad de éxito aceptable. Pretender generalizar esta técnica a pacientes de características más complejas significaría entrar una zona de riesgo en la cual el paciente no estaría recibiendo el tratamiento apropiado para resolver su infertilidad.

El meollo del asunto: los costos

Claro que parte de la preocupación de todo paciente que debe someterse a un tratamiento de fertilización asistida son los costos. Son técnicas científicas de alta complejidad que requieren de un equipo multidisciplinario de médicos y técnicos de laboratorio además de equipamiento complejo y medicación que no es barata. En nuestro país, sin una ley que ampare a aquellos que no están en condiciones de afrontar semejantes costos el acceso a medicina de alta complejidad está acotado para buena parte de la población.
La preocupación en la reducción de costos no debe ser entendida como una carrera desesperada por aplicar la técnica más barata por más novedosa que parezca sin tomar ninguna otra variable en cuenta. ¡Esto es medicina y estamos hablando de personas!
Toda reducción de costos será directamente proporcional a la experiencia de los profesionales y calidad del equipamiento en juego. Mejor equipamiento permitirá mayor precisión y mejores profesionales tomarán decisiones más acertadas que implicarán menores costos. Además, institucionalmente siempre hemos hecho el mayor esfuerzo posible para presentar todas opciones de financiamiento disponibles. El tema económico debe ser abordado con la misma particularidad que el tratamiento.
La creciente demanda por fertilización asistida ha creado una verdadera industria de la medicina reproductiva. Existen varios métodos y técnicas, cada una con tasas de embarazo que le son propias. Con seguridad, nuevos procedimientos y modificación de los actuales serán desarrollados e introducidos, muchos de ellos ganarán el favor y serán efectivísimos en manos de sus creadores y protagonistas. Mientras que debemos ser receptivos a cualquier nuevo desarrollo, cada técnica deberá ser cuidadosamente evaluada y comparada científica y clínicamente con las tecnologías reproductivas ya establecidas para ser finalmente adoptadas.

Dr. R. Sergio Pasqualini is powered by WordPress y Halitus Instituto Médico
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