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La dinámica y la importancia de la medicina mente-cuerpo en la infertilidad 2

Ene28

“Relajate, que ya te vas a embarazar”. Por más bien intencionado que el consejo pueda ser, puede exasperar, y hasta enfurecer, a cualquier mujer luchando contra la infertilidad. Esta escena que puede parecer hasta tener rasgos de ficción, es una situación que se presenta a diario en el consultorio de un ginecólogo especializado en infertilidad. Desde hace ya más de tres décadas que los profesionales de la medicina reproductiva hemos reconocido el impacto del estrés sobre el paciente infértil: no necesariamente como causa de la infertilidad en sí misma, pero como una seria complicación de la patología y su tratamiento.
Esta noción nos ha llevado a ver la salud reproductiva desde otra perspectiva, una perspectiva más integral: la noción de que los aspectos mentales, emocionales y físicos de la infertilidad están entrelazados. Así concluimos que encarar el tratamiento de la infertilidad sólo en su aspecto clínico es, en el mejor de los casos, ineficiente, y en el peor ineficaz. Hace cincuenta años, los colegas podrían sostener que una mujer estaba histérica y por eso no conseguía embarazarse. Con la evolución de las técnicas diagnósticas las causas psicológicas de la infertilidad han tomado una nueva dimensión y protagonismo. Hoy no dudamos de la existencia de una variedad de matices que entrecruza factores psicológicos con los fisiológicos.

Estrés, ansiedad y depresión

Las investigaciones de medicina del comportamiento o también conocida como medicina mente-cuerpo sobre la infertilidad son tan tempranos como 1987. Estudios avalados por la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard de 1993 pusieron en evidencia que los niveles de depresión y ansiedad por los que atraviesa una mujer con diagnóstico de infertilidad son comparables a los que puede atravesar un paciente con enfermedades graves coronarias, VIH e incluso cáncer.

La definición técnica de estrés involucra una respuesta de nuestro cuerpo a cualquier demanda. Puede ser la consecuencia de una gran variedad de estímulos físicos y emocionales incluyendo conflictos internos e hitos significativos de nuestras vidas. El estrés es un estado en el que tienen lugar una cadena de reacciones glandulares y hormonales con el fin de ayudar a nuestro organismo a adaptarse y enfrentar las nuevas condiciones y circunstancias del entorno. Cuando esta exigencia se sostiene en el tiempo, la reacción de estrés se convierte en un factor que amenaza al organismo, lo quebranta, volviéndolo proclive a la aparición de disfunciones y enfermedades. La experiencia negativa del diagnóstico de infertilidad o los continuos fracasos en los intentos por lograr un embarazo elevan considerablemente los niveles de estrés. Estrés que, a su vez, disminuye las probabilidades de éxito de un tratamiento de fertilidad. Sentimientos de angustia y ansiedad pueden surgir caracterizando la vida emocional de quienes transitan esta experiencia, pudiendo llegar hasta estados depresivos severos. La calidad de vida se ve afectada, las relaciones consigo mismo y con los demás.

Los síntomas de la depresión pueden variar de persona a persona, pero existen signos inequívocos que delatan su presencia. Son signos de depresión son un estado de ánimo triste o deprimido persistente que puede ir acompañado de:

  • disminución o aumento de apetito;
  • aumento o disminución significativo de peso;
  • insomnio o hipersomnia;
  • fatiga;
  • sensación de intranquilidad;
  • culpa excesiva o inadecuada;
  • aislamiento social;
  • falta de interés por las actividades que le son agradables;
  • dificultad para pensar o concentrarse;
  • sentimientos de inutilidad;
  • pensamientos recurrentes sobre la muerte; y hasta,
  • pensamientos suicidas.

Los signos de ansiedad se manifiestan en:

  • preocupación o miedo de que algo malo va a ocurrir;
  • temblores o contracciones nerviosas;
  • fatiga;
  • inquietud;
  • tensión muscular;
  • nerviosismo;
  • mareos;
  • pulso o respiración acelerados, hiperventilación;
  • sudor frío y manos húmedas;
  • boca seca;
  • síntomas gastrointestinales como náuseas o diarrea;
  • irritabilidad o impaciencia; y,
  • atención dispersa.

Comparar los niveles de estrés a la que puede estar sujeta una persona con infertilidad con los de las llamadas enfermedades graves puede parecer exagerado. Sin embargo, deja de serlo cuando entran en consideración las derivaciones personales y sociales que le son propias a la experiencia de la infertilidad:

  • efectos en la relación de pareja;
  • influencia sobre la vida sexual;
  • repercusión en las relaciones familiares y en el círculo íntimo de amistades;
  • efectos sobre el desempeño laboral;
  • preocupación sobre la economía; y,
  • contradicciones religiosas.

La procreación es el instinto más básico y fuerte del reino animal y para aquellas personas con ese instinto bloqueado significa una tremenda carga psicológica. Sumadas las presiones y mandatos sociales y culturales, que llevan al individuo a vivir la infertilidad como un estigma, entenderemos entonces la acción del estrés sobre órganos, aparatos y sistemas alterando su funcionamiento y estado de salud.
Si bien el pico de estrés para las parejas que luchan contra la infertilidad se ubica entre el segundo y tercer año de intentos, los síntomas de angustia y ansiedad pueden observarse más temprano. En Halitus comprendimos esta relación y su importancia siendo pioneros en el intento por revertir esta situación e incorporar complementos a la terapéutica clínica. En el año 2000 pusimos en marcha el Proyecto que denominamos “Acompañándote” integrados por un grupo de psicólogas y psicopedagogas con el fin de asistir, contener e informar a los pacientes de infertilidad. Paralelamente, nació el Departamento de Psicología, grupos de Co-Ayuda y Yoga en la búsqueda del embarazo.

Sistema de Entrenamiento Especial para tratamientos de infertilidad

Años de investigación y experiencia nos llevan hoy a hacernos eco del denominado “Sistema de entrenamiento especial para tratamientos de infertilidad”. El sistema de entrenamiento en medicina mente-cuerpo que estamos implementando en Halitus se basa en los lineamientos del Programa Avanzado de Recuperación y Apoyo (P.A.R.A.) creado por la Fundación Salud y las pautas del Programa de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard para la infertilidad. El P.A.R.A tiene su base en la psiconeuroendocrinoinmunología (PNEI), que estudia la interacción entre la psiquis, el sistema nervioso, el sistema endócrino y el inmune.

En el entrenamiento, que tiene una duración de 3 meses, las participantes (mujeres pacientes con indicación de infertilidad) se ejercitan en la utilización de recursos propios, habilitándose para modificar su química interna generando las drogas endógenas necesarias para optimizar los tratamientos médicos. Así podrán disminuir los niveles de estrés utilizando técnicas de relajación, inteligencia emocional y espiritual que conecte a las personas con el verdadero propósito de sus vidas. Las técnicas son desarrolladas no sólo con la intención de aumentar las chances de la concepción pero la de incrementar las sensaciones de bienestar general y paz. Muchas mujeres llegan al consultorio convencidas de que “tocaron fondo”. Eso nada tiene que ver con calidad de vida. Al completar el Entrenamiento contarán con las herramientas necesarias para adquirir resiliencia y poder enfrentar todo lo que se relacione con la experiencia de infertilidad.

La evidencia demuestra que aliviando la angustia mental y emocional los tratamientos de fertilidad se vuelven más efectivos. En un estudio de 174 mujeres, el 24% de aquellas que entraron al programa mente-cuerpo sin signos de depresión (medido con la escala de diagnóstico clínico estándar) lograron el embarazo en los 6 meses siguientes al programa. A su vez, mujeres que entraron al programa con síntomas severos de depresión mostraron una tasa de embarazo del 60%. Claramente, para estas últimas, un estado de depresión ponía obstáculos a su fertilidad.

Un enfoque mente-cuerpo reconcilia la relación con el cuerpo: nutrición adecuada, ejercicio y técnicas de relajación como yoga, respiración profunda y masajes pueden ser adoptadas de manera muy sencilla con resultados casi inmediatos. Curar la mente es más difícil y complejo pero no por ello menos importante. La mujer llega al consultorio con una carga importante de pensamientos negativos; algunos le son obvios y otros están profundos en su inconsciente. Pensamientos como “Nunca voy a lograr embarazarme”, o peor aún, “Nunca seré feliz si no logro este embarazo” son comunes a todas estas pacientes. Entonces nos concentramos en la práctica por cambiarlos por otros que son más objetivos y sanos como “Estoy haciendo todo lo posible para embarazarme”. El Entrenamiento contempla la utilización de restructuración cognitiva, una herramienta eficaz para el abordaje de sistemas de creencias que generan estos pensamientos negativos.

Este Sistema de Entrenamiento Especial consiste en una experiencia individual y personal en el marco de un encuentro grupal. Ese encuentro permite la percepción de la experiencia de infertilidad como parte de una experiencia humana más amplia y no como un castigo separado y aislado sin solución; y también tomar conciencia de los propios pensamientos y sentimientos dolorosos sin identificarse con ellos.

Lo fundamental es saber que un Sistema de Entrenamiento en Medicina mente-cuerpo persigue el objetivo de que las mujeres con patología de infertilidad, aprendan cómo influir sabiamente sobre sus sistemas de regulación cuerpo – mente para encarar un tratamiento de infertilidad, tomar decisiones correctas y optimizar los resultados. Convertir una situación conflictiva en una experiencia llena de significado que es esencial para encarar cualquier tratamiento de fertilidad, tomar decisiones correctas y aumentar sus chances de éxito.

¿Novedades en fertilidad?: INVO, IVC, FIV e ICSI 18

Nov16

Hace algunos años en un congreso de reproducción asistida en el extranjero quedé perplejo al ver que se hacía referencia a los pacientes de infertilidad con la palabra “consumers”, es decir, “consumidores”. En ese momento tuve por primera vez la amarga sensación de que la actividad a la que me he dedicado por años, con vocación y la intención de ayudar a resolver un problema que afecta a millares de personas, había pasado a ser considerada por algunos como una oportunidad, una simple transacción comercial.
Esto lleva inexorablemente a que un tratamiento de fertilidad se transforme en un “producto” pasible de ser ofrecido recurriendo a toda artimaña marketinera existente que nada tienen que ver con la ciencia o la medicina. El falseamiento o la tergiversación de la realidad es una de esos artificios que tanto daño le hacen a la práctica de una profesión honesta por naturaleza.
Nuestro país parece no quedarse fuera de este concepto de “paciente = consumidor”. Recientemente en una jornada internacional organizada por un centro de reproducción asistida de Buenos Aires presentó como “revolucionaria técnica” un desarrollo que data de hace más de 20 años. La “novedosa técnica” ya fue comunicada por primera vez en la reunión anual de la ASRM (Sociedad Americana de Medicina Reproductiva) del año 1987. La gacetilla, que presenta al INVO, como una “novedad” incluye algunas otras inexactitudes tales como que “es el primer lanzamiento de una nueva técnica de fertilización asistida desde la introducción de la inyección intracitoplasmática de un espermatozoide (ICSI), a mediados de los 90, y de la fertilización in vitro (FIV), en 1968”.
El rebautizado “INVO”, nació en los ’80 bajo el nombre de “IVC” (de intravaginal culture o cultivo intravaginal). La técnica de cultivo intravaginal consiste en colocar varios ovocitos y algunas decenas de miles de espermatozoides dentro de un tubo con un medio de cultivo adecuado. Sellado el tubo, se introduce en la vagina de la paciente donde se deja durante 48 horas. Luego se extrae y se inspecciona su contenido para determinar si se han formado embriones. De existir embriones, se los carga en un catéter de transferencia y se los transfiere al útero de la paciente.
Básicamente esta “revolucionaria técnica” más que una innovación es una precarización de la fertilización asistida, y como toda precarización, implica más riesgos que ventajas.

Para cada caso clínico, la técnica más adecuada

Si analizamos el proceso de reproducción asistida vemos que este consiste de diferentes pasos y requiere de distintas habilidades, profesionales y equipamientos. Los pasos de un IVC pueden resumirse en:
1. Estimulación ovárica controlada.
2. Monitoreo del crecimiento folicular y administración precisa de hCG.
3. Extracción de ovocitos maduros por punción.
4. Procesamiento (preparación) de la muestra de semen.
5. Colocación de óvulos y espermatozoides en un dispositivo con medio de cultivo adecuado e inserción del mismo en la cavidad vaginal
6. Extracción del dispositivo, identificación y transferencia de los embriones.
Las técnicas de estimulación ovárica, monitoreo del crecimiento folicular, la administración de hCG, la extracción de ovocitos y preparación de espermatozoides son idénticos tanto en el IVC, como en la fertilización invitro convencional (FIV) o para la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Justamente a partir del 5to punto es dónde otras variables entran en juego y de ellas dependerá la efectividad del tratamiento.
La técnica que se usará para lograr la fertilización dependerá de las características particulares e historia clínica de la pareja bajo tratamiento. Indicar un tratamiento por otro a priori en observación de una variable económica es quitarle chances a la técnica y exponer a la pareja a un probable fracaso. Si bien la fertilización in vitro convencional (FIV) puede resultar útil en algunos casos, el uso de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) tiene cada vez más incidencia debido a que las posibilidades de falla total de fertilización se disminuyen notablemente. Si bien la fertilización in vitro convencional (FIV), que consiste en colocar juntos los ovocitos y espermatozoides y esperar que la fertilización se produzca espontáneamente, requiere de menos equipamiento, menor capacitación del personal y por lo tanto menores costos, el hecho es que limitarse a usar únicamente esa técnica limitaría también la proporción de pacientes que podrían tratarse. Una gran parte de los factores masculinos quedarían totalmente excluidos de la posibilidad de ser tratados. La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es una técnica de alta complejidad y la respuesta para esos otros casos.
Como en toda actividad científica, la otra variable fundamental en el éxito de toda técnica de fertilización asistida es la observación y seguimiento. Una vez realizada la inseminación deben esperarse unas 14 horas para realizar una observación y determinar si se produjo la fertilización. Se controla, por ejemplo, que la actividad metabólica de los espermatozoides no deteriore el medio de cultivo o que más de un espermatozoide no fertilice un mismo ovocito dando lugar a un embrión con una constitución genética anormal. En otros casos el ovocito es capaz de activarse sin la intervención del espermatozoide, y esto dará lugar a embriones de apariencia normal, pero totalmente inviables. Asimismo, la observación minuciosa de la fertilización posibilitará registrar características que definirán el posterior desarrollo embrionario, lo cual permite determinar cuáles serán aquellos con mejores posibilidades de dar lugar a un embarazo.
En el cultivo intravaginal los ovocitos permanecen en contacto con los espermatozoides durante 48 horas, sin seguimiento posible, lo cual como vimos, puede ser nocivo, y además se pierde la posibilidad de detectar fertilizaciones anormales y embriones de viabilidad disminuida.
En las técnicas de FIV/ICSI los ovocitos fertilizados se continúan cultivando por períodos variables de tiempo. Si únicamente fertilizaron unos pocos se efectúa la transferencia al útero luego de 24 horas de cultivo, si hay varios fertilizados se continúa cultivando por 48 a 96 horas más. Esto permite que aquellos embriones con mayores posibilidades de implantarse se diferencien de aquellos que no serán capaces de hacerlo. De esta forma se pueden mejorar las posibilidades de lograr un embarazo y a la vez disminuir los riesgos de producir un embarazo múltiple. Al poder elegir mejor es posible transferir menos embriones manteniendo una alta tasa de éxito.

¿Cuándo es opción el cultivo intravaginal (IVC)?

El concepto del cultivo intravaginal nace como técnica de reproducción asistida simplificada para dar respuesta a la falta de equipamiento y recurso humano calificado propio de los países en desarrollo. Es una opción a la que podría recurrirse en lugares donde se carece de los recursos necesarios para montar un centro de fertilidad con un laboratorio de alta complejidad. Existe bibliografía de casos en los que se ha utilizado esta técnica en centros de muy baja complejidad para el transporte de los gametos a laboratorios más avanzados en dónde se termina por realizar el tratamiento de alta complejidad indicado, ya sea FIV o ICSI.
Presentar esta técnica como una opción cuando se dispone de un centro de fertilidad con un laboratorio completamente equipado no parece ser ventajoso ni para el centro, ni para el paciente. Un centro de fertilidad de semejantes características posee costos fijos en recursos humanos y de mantenimiento de equipo que de todos modos serían transferidos al valor final de la técnica, por más simple que esta sea. En otras palabras, estamos sacrificando probabilidad de éxito en función de costos, pero que en la práctica estos no serían tan bajos como se presentan en la teoría.
Basta sólo con visitar el sitio de INVO Bioscience, la empresa comercializadora del producto, para ver a qué mercados está dirigido. El producto está destinado principalmente a los mercados de Latinoamérica, África y Oriente Medio. Por otro lado, el dispositivo aún no goza de la aprobación de la FDA (“Food and Drug Administration”, ente regulador de medicamentos americano). Según INVO, se amparan en el hecho de que la FDA no “aprueba” ese tipo de dispositivos médicos sino que apenas otorga “permisos” para su comercialización en territorio de Estados Unidos (más información aquí). Finalmente, INVO anuncia con orgullo el nacimiento de su primer “Commercial Baby” en Pakistán el 9 de octubre de 2009. ). Se puede hacer un seguimiento de la evolución de las acciones de INVO BIOSCIENCE INC en la bolsa americana aquí.
En síntesis, mediante el cultivo intravaginal se podría tratar a un grupo muy limitado de pacientes de edad muy favorable y factor masculino normal. En estos casos se podría esperar una probabilidad de éxito aceptable. Pretender generalizar esta técnica a pacientes de características más complejas significaría entrar una zona de riesgo en la cual el paciente no estaría recibiendo el tratamiento apropiado para resolver su infertilidad.

El meollo del asunto: los costos

Claro que parte de la preocupación de todo paciente que debe someterse a un tratamiento de fertilización asistida son los costos. Son técnicas científicas de alta complejidad que requieren de un equipo multidisciplinario de médicos y técnicos de laboratorio además de equipamiento complejo y medicación que no es barata. En nuestro país, sin una ley que ampare a aquellos que no están en condiciones de afrontar semejantes costos el acceso a medicina de alta complejidad está acotado para buena parte de la población.
La preocupación en la reducción de costos no debe ser entendida como una carrera desesperada por aplicar la técnica más barata por más novedosa que parezca sin tomar ninguna otra variable en cuenta. ¡Esto es medicina y estamos hablando de personas!
Toda reducción de costos será directamente proporcional a la experiencia de los profesionales y calidad del equipamiento en juego. Mejor equipamiento permitirá mayor precisión y mejores profesionales tomarán decisiones más acertadas que implicarán menores costos. Además, institucionalmente siempre hemos hecho el mayor esfuerzo posible para presentar todas opciones de financiamiento disponibles. El tema económico debe ser abordado con la misma particularidad que el tratamiento.
La creciente demanda por fertilización asistida ha creado una verdadera industria de la medicina reproductiva. Existen varios métodos y técnicas, cada una con tasas de embarazo que le son propias. Con seguridad, nuevos procedimientos y modificación de los actuales serán desarrollados e introducidos, muchos de ellos ganarán el favor y serán efectivísimos en manos de sus creadores y protagonistas. Mientras que debemos ser receptivos a cualquier nuevo desarrollo, cada técnica deberá ser cuidadosamente evaluada y comparada científica y clínicamente con las tecnologías reproductivas ya establecidas para ser finalmente adoptadas.

III Simposio sobre la Inmunología de la Reproducción 2

Oct15

El 80% de las pérdidas fetales están asociadas a un desbalance del sistema inmune

Buenos Aires, 25 de septiembre de 2009.- Halitus Instituto Médico junto a Fundación REPRO invitan a participar del III Simposio sobre la Inmunología de la Reproducción a realizarse el próximo 26 de octubre en el Hotel Meliá (Reconquista 945, salón Alejandro Casona). El encuentro que contará con la presencia de médicos destacados a nivel internacional, constará de una primera parte, orientada a los profesionales especialistas en el tema, y una segunda parte donde se ofrecerá una charla gratuita y abierta a la comunidad.

La Dra. Gabriela Gutiérrez, responsable del Laboratorio de Investigación y Desarrollo del instituto, junto al Dr. Sergio Pasqualini, director de Halitus Instituto Médico, brindarán al público no especializado una charla relacionada con las causas que pueden derivar en las “Fallas de implantación del embrión en el desarrollo de las técnicas de fertilización asistida” y las técnicas inmunológicas que hoy día se utilizan para la detección temprana de las mismas.

“Cuando todas las principales causas conocidas que pueden influir en la reproducción ya han sido descartadas el 80% de las pérdidas fetales están asociadas a un desbalance del sistema inmune. Lamentablemente, existe una gran cantidad de factores externos e internos que pueden provocar un desequilibrio inmunológico y llevar a la infertilidad o el aborto recurrente”, comenta la Dra. Gutiérrez. Y continúa: “En este contexto es que desde Halitus comenzamos a investigar la aplicación de nuevas alternativas diagnósticas que permitan detectar la predisposición de algunas mujeres a desarrollar estos problemas y encontrar así una nueva alternativa terapéutica más exacta”.

Recientemente la especialista presentó los resultados preliminares de la investigación en el 7mo. Congreso de la Sociedad Europea de Inmunología de la Reproducción que se llevó a cabo en Grecia del 17 al 20 de septiembre. Además, el trabajo fue publicado como resumen en el número de septiembre del Journal of Reproductive Immunology.

“Desde sus inicios nuestra filosofía de trabajo apunta a impulsar el compromiso con la ciencia a través la investigación en medicina reproductiva  Como resultado de estas actividades y en la constante búsqueda por brindar más posibilidades a nuestros pacientes, creemos que es importante no solo la generación de conocimiento sino la divulgación del mismo. Es por ello que, junto con Fundación REPRO, organizamos este simposio dedicado al encuentro y el intercambio de nuevos descubrimientos”, concluyó el Dr. Sergio Pasqualini, director de Halitus Instituto Médico.

La primera parte del encuentro ofrecerá a los médicos participantes la posibilidad de escuchar a varios de los más destacados especialistas en el tema del mundo. Así a lo largo de la charla se podrá disfrutar de la presencia del Dr. Udo Market (Alemania), la Dra. Natalie Ledee (Francia), el Dr. Gérard Chaouat (Francia), la Dra. Marta Cortelezzi (Argentina) y la Dra. Adriana Sarto (Argentina).

INFORMES E INSCRIPCIÓN

Preferentemente inscripción previa por cupos limitados.

Actividad no arancelada.

Informes e inscripción: (54 11) 5273-2080 – inscripciones@fundacionrepro.org

www.fundacionrepro.org

La fantasía de la mujer embarazada de 12 bebés 2

Ago20

El miércoles pasado amanecimos con una noticia increíble: una mujer de Túnez estaba embarazada de 12 bebés.

De acuerdo en el diario británico “The Sun” una maestra de 34 años había logrado un embarazo a través de técnicas de fertilización asistida o estimulación ovárica y había concebido 6 varones y 6 mujeres. La noticia recorrió rápidamente las agencias de noticias del mundo e hizo eco en nuestro país. Varios medios tan sorprendidos y curiosos por la novedad me contactaron como especialista y di mi opinión al respecto.

Hicimos conjeturas: ¿será estimulación ovárica?, ¿será fertilización in vitro y luego implantación de embriones?, ¿cómo es posible que un médico o clínica responsable hayan transferido tantos embriones o no monitoreado adecuadamente? Intentamos buscarle explicación a algo que apenas parecía posible.

Y es que no lo es. Las fuentes de hoy indican que se trató de un fraude. El también británico “Telegraph” (un poco menos sensacionalista que The Sun) se encargó de desmentir el caso.  Según el Ministerio de Salud de Túnez, que se llevó a cabo la investigación del caso, reveló que la mujer padece de problemas psicológicos y no estaría embarazada según lo delataría su aspecto físico ya que la misma se niega a someterse a exámenes médicos. En síntesis, se trató simplemente de personas inescrupulosas (o con problemas psiquiátricos) con intenciones de vender la noticia a los medios. Un fraude lisa y llanamente.

En medio de la locura de la noticia opinamos desde la honestidad y tratamos de encontrarle explicación a algo que no lo tiene. Las técnicas de reproducción asistida, por ser de vanguardia, están constantemente expuestas a fantasías de inescrupulosos y oportunistas.

De todos modos, que haya sido un fraude nos deja más tranquilos.

Ley de reproducción asistida y debate 21

Ago12

Hace unos días, Romina, de mi equipo de Prensa me hace llegar un mail titulado “Acalorado debate en Diputados por la ley de reproducción asistida”.  No puedo dejar de admitir que el tema me entusiasma y semejante título parecía tener ese sabor extra del debate, de la riqueza del enfrentamiento de opiniones informadas.

Casi inmediatamente hice click en el enlace y me zambullí en la lectura.  Debo decir que debería haberme puesto un airbag porque la pileta estaba casi vacía. Y no porque el artículo fuera malo, todo lo contrario, aborda y describe bien la situación, pero el hecho de que aún no se está considerando el tema de una legislación acerca de la reproducción asistida con la seriedad que se merece.

La importancia y alcances de una ley de reproducción asistida

Muchas veces parece que el único motivo válido para la existencia  un debate que siente las bases para una legislación es el hecho de que exista una situación de desigualdad económica. Dicho esto, no quiero quitarle mérito al hecho de que hoy, reproducción asistida es casi un lujo al cual sólo una pequeña parte de la población accede  cómodamente. La gran mayoría de los pacientes accede a medicina reproductiva con grandes esfuerzos por parte de las parejas y otro no menor de las clínicas y médicos que hacen posible el financiamiento de esos tratamientos a pesar de la dura situación económica que atravesamos. La problemática de una ley de reproducción asistida es mucho más compleja y la discusión no debe circunscribirse al plano meramente económico.

Cualquier debate sobre reproducción asistida debería incluir los siguientes puntos:

  • el derecho a la privacidad;
  • la libertad para procrear;
  • la justicia social;
  • la salud y el bienestar de las mujeres y los niños;
  • igualdad entre los sexos;
  • igualdad en las oportunidades de acceso a la paternidad ;
  • acceso equitativo a la salud;
  • respeto por las decisiones morales y personales;
  • observancia de las diversidades genéticas y biológicas; y
  • políticas no restrictivas basadas en  evidencia científica.

Miles de bebés nacen cada año en la Argentina resultado de alguna técnica de reproducción asistida haciendo posible el sueño del hijo a familias que de otra manera no hubieran podido concebir.  Sin embargo, junto con la solución a este problema nacen otros temas legales relativos a parentesco, responsabilidades de paternidad y conflictos de jurisdicción que son necesarios abordar, entender y regular.

Tratamientos de fertilidad y seguridad social

Algo que es común a cualquier tratamiento de fertilidad es que no se trata de procedimientos sencillos ni baratos.  Son procedimientos de medicina de última generación, que llevan altos costos de entrenamiento de profesionales y así como de materiales y tecnología de laboratorio, etc. La posibilidad de acceder a través de cobertura social sobre un tratamiento de fertilidad hace la diferencia de acceso o no para buena parte de la población.  La situación legal hoy es que no está contemplado en el PMO (prestaciones médico obligatorias) y por lo tanto no hay obligatoriedad ni para el estado de proveer de esos servicios de forma gratuita y extendida ni para las obras sociales y prepagas de tenerlo dentro de sus prestaciones obligatorias.

Una vez más, la medicina debería estar a disposición de todos y al encarar el debate sobre una ley deberíamos respondernos una serie de preguntas básicas:

  • ¿Es la falta de una cobertura amplia una forma de discriminación sobre personas infértiles?
  • Discutir la infertilidad y la posibilidad del acceso a través de la seguridad social casi exclusivamente para la mujer, ¿no es una forma de discriminación basada en el género?
  • ¿Estarían los mejores intereses de la sociedad siendo observados con la introducción de la infertilidad dentro del PMO?

Para no imitar: el caso italiano

En febrero de 2004, el Senado italiano aprobó la Ley 40/2004 de reproducción asistida. Su concepto es fácil de resumir: todo prohibido sin importar sus consecuencias. No al uso de gametos de donante (óvulos o espermatozoides), no al útero portador, no a la criopreservación de embriones y se restringe el acceso a fertilización asistida sólo a parejas heterosexuales estables.  No hay posibilidad de investigación clínica sobre embriones.  La criopreservación de embriones se admite en caso de que la salud de la mujer se vea comprometida al momento de la implantación quedando pendiente tan pronto como la situación sea revertida.  El acceso a técnicas de reproducción asistida sólo para los casos derivados de problemas de esterilidad o infertilidad que no puedan ser resueltos de otra manera.  Respecto del   consentimiento informado, no posibilidad de revocarlo una vez llevada a cabo la fecundación del ovocito.

Prohibir criopreservar embriones significa embarazos múltiples.   Fertilizar menos cantidad de óvulos que el indicado por la técnica significa exponer a la mujer a una situación de estrés y ciclos de medicación específicos para una baja probabilidad de lograr un embarazo.  No nos olvidemos que la mayor parte de las parejas que se someten a estos tratamientos ¡tienen problemas de infertilidad! Es decir, el origen de la patología es la calidad de sus óvulos y espermatozoides y cualquier restricción en la implantación de embriones y criopreservación debe tener  motivos puramente médicos y evaluados para el caso en particular y no debería ser nunca resultado un número azaroso y uniformizado. Las técnicas vienen desarrollándose y perfeccionándose  por años y no deberíamos sacarles chances.

No necesito exponer mucho más sobre las consecuencias de una legislación semejante y las situaciones aberrantes que genera.  En junio del 2005 un juez italiano obligó a que una mujer sea transferida con todos sus embriones creados por la técnica de FIV. Lo particular del caso es que ambos padres eran portadores del gen recesivo para la talasemia B (una enfermedad de la sangre) y la ley, a su vez, prohíbe cualquier estudio genético preimplantacional.  Para completar el cuadro, la pareja en cuestión había determinado, además, que no conservarían ningún niño nacido con esa condición.

Dentro de la Unión Europea existen diferencias importantes respecto de la reglamentación sobre el acceso a tratamientos de infertilidad.  Hay países en donde casi no hay barreras para el acceso para mujeres solteras, lesbianas o de edad avanzada. En otros países, como vimos en Italia, en dónde la ley es antojadizamente restrictiva.  Estas diferencias de criterios trae la posibilidad de que aquellas personas que no están en condiciones de acceder a los tratamientos en su país de residencia busquen soluciones en el exterior, fuera de sus países de origen.  En consecuencia, nace el concepto de “turismo reproductivo”.  Aquellas personas en condiciones de afrontar los gastos viajarán a otros países en la búsqueda del hijo soñado.  Así  las diferencias sociales basado en lo económico se acentúa acercando soluciones sólo a aquellas personas que estuvieran en condiciones económicas de acceder a un tratamiento en el exterior.

Críticas a las técnicas de reproducción asistida

En mi larga carrera dedicada a la ginecología y obstetricia me he encontrado con los más diferentes argumentos en contra de los tratamientos de fertilización asistida.   Lo cierto es que quien tenga objeciones morales sobre la concepción asistida está obviamente en su derecho de vivir su propia vida de acuerdo a sus propios valores y creencias.  Es decir, si descubre un problema de infertilidad, está absolutamente en su derecho de resignarse a la esterilidad, o encontrar otras vías de formar una familia con hijos, como ser la adopción.  Pero su opinión pocas veces se reduce a simplemente explicar porque rechazarían personalmente tratamientos de reproducción asistida en el caso de que se encontraran en la imposibilidad de concebir. Pocos críticos a estas tecnologías realmente creen que se trata de un tema de libertad individual.  Por el contrario, la mayor parte de los detractores están a favor de la mayor limitación posible o erradicación completa de cualquier posibilidad de acceso a estas técnicas.  Como para restringir la libertad reproductiva de otras personas, hacen mucho más que establecer su disgusto personal sobre los métodos artificiales de reproducción.  Intentan encontrar argumentos de políticas públicas introduciendo caprichosamente conceptos como “lucrar” que tanto impacto tienen en la sociedad argentina para justificar restricciones en las opciones reproductivas de las personas.

Reproducción asistida es importante por muchas razones, en particular porque semejante tecnología implica la creación de generaciones futuras y porque la aplicación de sus métodos representan un quiebre con lo tradicional.  Inseminación artificial, fertilización In Vitro, criopreservación de embriones han introducidos cambios en lo que hasta hace no mucho tiempo estaba confinado a la unión de dos personas.  Estas técnicas desafían conceptos éticos, morales y religiosos, particularmente aquellos que tienen que ver con la familia y las relaciones respecto de sus miembros.  Implican la separación deliberada de la reproducción del acto sexual humano y del cuerpo humano.

La compresión clara y científica del desarrollo embrionario y las técnicas es clave a la hora de crear juicios éticos sobre las terapias de infertilidad y criopreservación de embriones. Las preocupaciones son muchas así como las diferentes posiciones.  Los países que lograron una ley equitativa de amplio consenso popular fueron aquellos que encararon la problemática a partir del estudio sistemático y serio de las opciones dejando de lado argumentos caprichosos y egoístas.

Influenza H1N1 y los números reales 0

Jul28

Tan pronto como observamos a la gripe porcina por un espejo retrovisor, y las preocupaciones más urgentes comienzan a declinar, parece más fácil intentar ubicarla en un contexto más apropiado. La influenza H1N1 está instalada entre nosotros, es un hecho. Pero ¿en qué grado realmente?

Recibo a diario en mi Instituto parejas del interior del país por consultas de infertilidad. Hoy por hoy es imposible que en algún punto la consulta derive en algún comentario acerca de la gripe porcina. No sólo eso, muchos de ellos relatan casos de familiares, conocidos, amigos, vecinos que han contraído la enfermedad y que entienden que no aparecen registrados o mencionados, ¡aún en los casos de defunciones!

Como responsable de un centro médico necesito información de salud actualizada todo el tiempo.  Consulto  diarios, resúmenes de noticias, fuentes oficiales,  colegios médicos, universidades. Fuentes en papel, online, radio y televisión.  Debo decir que respecto de la influenza A en la Argentina quedo poco satisfecho. No sólo porque la mayor parte de la información parece estar sino porque no he encontrado más que lo meramente obvio: cantidad de casos, defunciones, detalles por jurisdicción, edad y sexo. Pero, ¿dónde está la información respecto de los principales síntomas de los fallecidos? ¿Y las proyecciones sobre casos confirmados, muestras procesadas y casos probables? Hace unos días recibí una consulta en mi blog de una persona preocupada por el porcentaje de embarazadas (grupo de riesgo) entre los casos detectados y defunciones. No puedo ofrecerle una respuesta concluyente.

Dr. Pasqualini: ¿Debe una mujer embarazada vacunarse contra la gripe?

No insistamos: la información hoy no es exhaustiva ni pretende serlo. Se han tomado decisiones sobre supuestos que a esta altura deberíamos estar en condiciones de verificar, y sin embargo, no podemos. Las Alertas de Pandemia son los justificativos para redireccionar amplios recursos financieros del régimen sanitario para atacar ciertos problemas específicos, dejando huérfanos otros. ¿Hasta dónde los esfuerzos valieron la pena? ¿Estamos en el camino correcto o podemos corregir la dirección? El frío no terminó y el año que viene regresa.

Mis pacientes continúan con sus relatos y conteo de casos. En otros países iniciativas privadas, de organizaciones no gubernamentales y hasta entusiastas de internet han dado lugar a emprendimientos muy serios de recopilación de datos no oficiales que parecen acercarse bastante más a la realidad. Hay mapas interactivos, cuadros, gráficos y proyecciones. Hasta Google está experimentando con un sistema que relaciona los casos de influenza A por región con búsqueda por palabras clave específicas de síntomas encontrando un paralelismo más que interesante. ¿Y por qué nosotros no?

A veces, no podemos dejar todo en manos del Estado. Iniciativas populares como ser los llamados “mapas de delito” dieron buenos resultados y fueron una respuesta espontánea a necesidades insatisfechas de seguridad. Ojalá alguien se pueda entusiasmar con esta idea de crear una herramienta, base de datos, o lo que fuera,  en la que la ciudadanía participa con su experiencia de manera espontánea y responsable en el ingreso de la valiosa información que posee sobre el H1N1. Los beneficios son interminables: enriquecer, verificar, validar y retroalimentar la información oficial. La información está ahí, está con la gente, sólo hace falta quién la recopile y ordene.

Como todos, tengo necesidad de saber y quiero participar.

Porqué un blog sobre fertilidad y reproducción asistida 22

Jun19

Hace ya varios meses estaba con el más joven de mis hijos frente  a la computadora mostrándole con orgullo el sitio del instituto del cual soy director, halitus.com.  Como todo adolescente del siglo XXI está perfectamente al tanto de todas y cada una de las últimas tendencias del universo online y fue mi intención sorprenderlo.   En mi entusiasmo, exponía cual cátedra de universidad: “…y acá podés completar tu historia clínica online con antecedentes de infertilidad, y si tocás este botón participás de la comunidad enviando fotos o preguntas al foro y con este otro guardás las noticias que te interesan y blá blá blá. ¿No está re-bueno?”, rematé. Sin sacar los ojos de la pantalla o la mano del mouse y haciendo de una breve pausa de análisis fue taxativo: “Sí, pero si no tenés un blog, no existís”. “¿Un qué?”,  pensé.  No es que no tenía la menor idea de qué se trataba, pero tampoco estaba 100%  seguro de para qué un médico especialista en fertilidad podría querer uno. De todos modos, para no parecer  demasiado sorprendido por su respuesta, di por finalizada la ponencia con un “estoy trabajando en eso”- o algo así- y salí corriendo de su cuarto con la excusa de que me iría a hacer un sándwich: “¿Vos querés?”.  “No gracias”, respondió.  Al día siguiente, investigué un poco, me reuní con el equipo de comunicación de Halitus y nos pusimos a trabajar.

Muchas veces hay tanta información para compartir que se hace difícil hacerlo en forma directa y efectiva por medios tradicionales que creo que esta va a ser una excelente alternativa.  Es una forma bien rápida de entrar en contacto con aquellos que se interesan por los temas que trato a diario en el consultorio, de los que me informo y capacito: ginecología, obstetricia y, por supuesto, fertilidad y reproducción asistida.

Es mi deseo anticiparme semana a semana a los tópicos más importantes y novedades en el ámbito de la medicina reproductiva.  También abordar los temas que más preocupan a mis pacientes. En Halitus Instituto Médico, ya fuimos pioneros en la técnica ICSI de fertilización invitro en la Argentina y de muchos logros en medicina reproductiva a lo largo de más de 20 años;  quiero que también que seamos pioneros en su comunicación y llegar a la comunidad con un lenguaje simple y claro, haciendo un aporte significativo.

Me gustaría también ver sus comentarios: qué tipo de cosas encuentran de valor, o les preocupan. O ideas o temas de los cuáles les gustaría que  aborde o comente.  Tal como otros sitios en los que participo (halitus.com o sentirypensar.com.ar) esta  nueva comunidad online es un trabajo en progreso que desarrollará nuevas herramientas y contenidos y se va a enriquecer con el aporte de todos.  Así que agradezco anticipadamente su paciencia y feedback. Comencemos.

Dr. R. Sergio Pasqualini is powered by WordPress y Halitus Instituto Médico
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